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1、一、 病情资料1.患者张*，男，23岁，未婚。2.患者因“左髋部疼痛伴行走困难2周余”入院3.专科情况：患者呈跛行步态，脊柱生理曲度存在，未见明显侧弯及后凸畸形，脊柱棘突及旁侧未扪及明显压痛，叩击痛不显，左髋周广泛性压痛，局部未见明显的肌肉萎缩，左髋关节活动受限，屈曲70，外展20，内收20，屈髋屈膝试验阳性，左下肢短缩约2cm，allis征阳性，双下肢末梢循环及浅感觉尚可。4.辅助检查：解放军161医院x线片（2014.03.23）示：脊柱轻微侧弯，骶髂关节病变。5、检查结果回报：白细胞(WBC)11.96*109/L; 嗜酸性粒细胞百分比(EO%)0.40%;血红蛋白(HGB)119.2g
2、/L; 红细胞体积分布宽度(RDW)15.24%;纤维蛋白原4.09g/L；C反应蛋白11.8 mg/L；红细胞沉降率24.0 mm/h；人类白细胞相关抗原HLA-B27阳性；超氧化物岐化酶115.4 U/ml；肌酐53 umol/L；白蛋白38.2 g/L。主诉：左髋部疼痛伴活动受限2周余现病史：患者诉10余年前无明显诱因出现左髋部疼痛不适，晨起时全身僵硬不适，期间在外院以“强直性脊柱炎”治疗，具体药物不详，症状缓解。近两周来，患者左髋疼痛，难以忍受，行走困难，为求进一步治疗，遂来我院门诊就诊，门诊医师综合查体，结合影像学资料，以“强直性脊柱炎”收入我院。起病以来，神清，精神可，纳眠可，二便
3、调，体力及体重未见明显下降。二、 分析部分1、脊柱相关解剖脊柱为人体的中轴，共 33 节，其中 颈椎 7 节， 胸椎 12 节， 腰椎 5 节， 骶椎 5 节，尾椎 4 节，骶椎和尾椎呈融合状，故实际参与活动的仅 26 个椎骨。此 26 节借助周围肌群 、 椎间连接 和关节囊构成一个活动自如，且有强大支撑力的链条状结构。脊柱主要功能是保护脊髓，维持人体活动和承载负荷。脊柱有4个生理曲度，颈曲、胸曲、腰曲和骶曲。颈曲和腰曲向前曲，胸曲和骶曲向后曲。颈椎有寰椎、枢椎、下颈椎共7节。下颈椎均由椎体 、椎弓和关节突三部分组成。椎体横径大于矢状径，两侧偏后方各有一钩状突起称为钩突，其与上一椎体下面对应斜
4、坡相咬合而构成钩椎关节，又称 Luschka 关节。颈 7棘突长而粗大，无分叉，无横突孔，前结节小或缺如，因明显隆起与颈项部皮下，故又名隆椎，也常作为椎骨定位标志。胸椎椎体体积界于颈椎和腰椎之间，前缘高度略小于后缘，从而形成了胸段脊柱的生理后凸。椎体矢状径大于横径，在其后部左右各有一肋凹与相应的肋骨头构成肋椎关节。其上关节突朝向后外，下关节突朝向前内，关节面与冠状面呈 20 角 、与水平面呈 60、因此稳定性较颈椎好。胸椎两侧横突各有一横突肋凹，与肋骨结节构成关节，从而加强了胸段稳定性。腰椎整个椎体横径大于矢状径，形成肾形，椎体前缘高度由上而下递增，而后缘则递减，形成腰椎的生理前凸。椎弓根较腰
5、椎明显粗，自腰1开始，由上下切迹所组成的椎间孔逐渐减小，而神经根却愈往下愈粗，这是腰神经根易受压迫的解剖学基础。腰椎关节突呈矢状位，上关节面朝向后内，下关节突朝向前外，关节与水平面呈 90，与冠状面呈45。因此该关节伸屈活动自如，侧屈次之，而其它活动受限。腰椎横突厚薄不一，一般以腰3横突最大。骶椎远端与尾椎相连，近端为一与腰椎外形相似的关节面与第5腰椎下方相咬合形成腰骶关节。其左右呈耳状面，与髂骨的而状面及周围韧带构成骶髂关节。骶骨前方为较平滑的凹状面，后方呈嵴状，后方中央为由棘突相连骶正中嵴，其两侧则为关节突相互融合构成的骶中间嵴，骶中间嵴的外侧各有4个骶后孔，通过骶神经后支。骶后孔的外侧则
6、为骶外侧嵴。骶管与腰椎椎管相连续。尾椎由 4 节组成，呈上宽下尖的三角形。椎骨的连接1、 椎间盘：由纤维环和髓核构成。纤维环为椎间盘周边部的纤维软骨组织，质地坚韧而富有弹性，将上下两个椎体紧密连接。横切面上呈同心圆排列，切线位观察则呈正反交错的走行。此结构对增加椎间盘弹性、扭曲和旋转等有利。髓核为富有水分、白色类似粘蛋白物，随年龄增长水分递减，这种水分使髓核犹如一个水囊，可调节椎间盘内压力，减轻和缓冲外力对脊柱和颅脑的震荡，并参与颈椎的活动和增加运动幅度。2、 韧带 前纵韧带：为人体最长而又坚韧的韧带。起于枕骨的咽结节，经诸椎体前面抵于S1或S2椎体前面。起限制脊柱过度后伸的作用。后纵韧带：较
7、薄弱，位于椎体后面，连接椎间盘，起于C2，沿椎体的后面抵于骶管。（椎间盘突出多在侧方或后外侧）。黄韧带：或称弓间韧带，为黄色的弹性纤维组成构成。位于上下椎板之间。上方起自上位椎弓板下缘的前面，下缘止于下位椎弓板上缘和其后面。主要起限制脊椎过度前屈及参与维持椎骨的正常对位。棘上韧带：沿棘突背侧至C7，向上延伸为项韧带。棘间韧带：连接相邻棘突，附着每个棘突的根部到棘突间，它们的前、后两边分别与黄韧带和棘上韧带会合，腰椎的棘间韧带宽而厚，呈四边形。横突间韧带：走行于相邻横突间，在腰部，横突间韧带呈薄膜状。脊柱的血供：1、 脊椎的动脉：脊椎节段动脉位于椎体两侧，分支间存在纵行吻合链，横突前外侧、椎弓后
8、方、椎体后面、椎弓前面共5对绳梯式吻合。（1） 颈段动脉供应：横突前区和椎管内的动脉来自椎动脉、甲状腺下动脉和颈升动脉。向椎体发出的周围支在颈长肌内侧缘处吻合成纵行动脉链。锥管内脊支主要由椎动脉发出，横突后方动脉多来自颈深动脉。椎动脉多起自锁骨下动脉第一段后上方。（2） 胸段动脉供应：上位两胸椎由甲状腺下动脉、椎动脉和最上肋间动脉发支配布。T3T12由第311肋间后动脉和肋下动脉发支配布。椎弓外面的营养动脉多从上关节突根部后面进入。（3） 腰椎动脉供应：拉自4对腰动脉及骶中动脉的腰最下动脉，分布第5腰椎前外侧。髂腰动脉的腰支发出脊支入椎管，发出背侧支分布于L5的后面。腰段的横突前支较粗大，经横
9、突前面斜向下外到横突下方，分布于腰大肌、腰方肌，并与上、下同名动脉构成纵行吻合链。 （4） 骶尾段动脉供应：骶骨的动脉来自骶中动脉和骶外侧动脉。骶中动脉分布于骶椎体前面直至尾骨尖，发支进入骶前孔，发背侧支从骶后孔穿出分布骶骨后面。骶外侧动脉发支向上参与横突前吻合链。（5） 脊柱静脉广泛吻合成丛，分为椎管内、外静脉丛两大部分。脊柱的神经：分布于脊柱的神经主要有脊神经后支和窦椎神经1、 脊神经后支：后支的内侧支分布与椎骨外侧骨膜、关节以及神经弓的韧带连接；内侧支在进入乳突副突骨性纤维管之前发出12支分布于关节突关节的上部，出骨性纤维管后发返支钩绕纤维管的内侧，向上分布于关节突关节的下部，主干继续向
10、下到下位关节的上内侧。2、 窦椎神经：窦椎神经多发自脊神经后支，也可发自总干，接受交感神经小支后经椎间孔返回椎管，故又名返神经。窦椎神经先贴行于椎间盘后面，发升、降支沿后纵韧带两侧上、下行，可各跨两个椎间盘，共分布至四个椎体，其横支可与对侧吻合。窦椎神经分布于椎管内诸结构，组织学观察，其感觉神经末梢在后纵韧带、硬脊膜的前部、神经根袖、椎管内前静脉丛的静脉壁等处的密度最高，椎骨骨膜及硬脊膜的侧部次之，硬脊膜囊后部及黄韧带内最为稀少。该结构可解释腰椎间盘突出压迫而造成的剧烈疼痛。二、损伤机制分析1、发病机制 （1）遗传因素：强直性脊柱炎病人hla-b27(人类白细胞抗原b27)阳性率高达90%以上
11、，子女hla-b27阳性占50%，发生强直性脊柱炎的占25%。强直性脊柱炎比类风湿关节炎具有更强的家族遗传倾向。强直性脊柱炎的病因这说明遗传因素对本病起着决定性作用。（ 1968年Dr.Eric Thorsby发现HLA-B27；1973年发现HLA-B27与AS有强烈的关联性，据统计，95%的患者具有HLA-B27抗原(即HLA-B27阳性)；所有HLA-B27(+)的人，有2-10%终将发展成AS。除了HLA-B27外，B7, B22, B40, BW42等与AS也有弱关联性.已经分析出HLA-B27的结构及氨基酸序列，并证实HLA-B27分为至少七种亚型(5,17) 。 发现B27结构上
12、有一凹槽,就是B27与抗原结合之处，是决定抗原性的重要关键。） （2）感染因素：有些学者经过大量观察，发现不少男性强直性脊柱炎病人合并有前列腺炎。另外有一些专家发现，本病病人中，溃疡性结肠炎和局限性肠炎的发病率较一般人高，强直性脊柱炎的病因可能是感染，与微生物有关。（AS发病与否，与细菌造成的胃肠道或泌尿道感染关系密切。细菌感染，常常使得B27阳性的人发病，或已发病的人恶化。很多学者发现：有些细菌（如Klebsiella, Yersinia, Shigella spp.）的片段结构与B27结构上的凹槽有相似之处，或许因而让免疫细胞误认！-误认自己身上的正常细胞的B27（正常细胞都有B27）为入
13、侵的细菌，因而引发自体免疫疾病。这就是所谓的【分子相似学说】) （3）外在因素：强直性脊柱炎病因包括外伤、甲状腺疾病、肺结核等，但都缺乏足够的证据。 2、 生物力学3、 症状分析强直性脊柱炎常见临床表现：强直性脊柱炎初期,首先出现下腰痛,发僵已超过3个月,夜间及静止时疼痛加剧,活动后减轻.腰椎活动、胸部扩展受限，晨僵也是此病的早期表现之一.另外还伴有低热,盗汗,乏力,消瘦等症状.中晚期可出现脊柱僵硬,驼背,髋关节活动受限甚至致残等。本患者左髋部疼痛不适，晨起时全身僵硬不适，左髋周广泛性压痛，局部未见明显的肌肉萎缩，左髋关节活动受限，屈曲70，外展20，内收20，屈髋屈膝试验阳性：强直性脊柱炎病人多有关节病变，且绝大多数首先侵犯骶髂关节，90强直性脊柱炎病人最先表现为骶髂关节炎。以后上行至腰椎，表现为反复发作的腰痛，腰骶部僵硬感，间歇性或两侧交替出现腰痛和两侧臀部疼痛，可放射至大腿。三、 影像学分析四、 总结部分
