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1、名称：类别：药品零售 法人/负责人“社会信用代码/注册号： 许可/登记证号：生产/经营地址：检查工程序 号检查内容评分标准（检查方法）分值得分备注证照管理1是否在醒目位置悬挂合法证照和相关 执业人员证照。查看所有证照。32*是否取得药品经营许可证、GSP 证书，证照是否在有效期内。查看查看药品经营许可 证、GSP证书。53*是否按照证照载明的注册地址、经营 方式和范围经营药品。查看药品经营许可证、 GSP证书。5人员管理4营业时间内,执业药师是否在岗履职、 是否兼职。查看人员考勤表。35*是否对其购销人员进行药品相关法 律、法规和专业知识培训，并建立档 案。查阅培训档案；询问购销 人员等。26
2、*是否存在出租出借证照行为。查阅人员管理规定等。5购进验收管理7*药品购进是否有正式税票及清单、是 否做到票、账、货相符。查看药品购进票据与清单 等。68*购进药品是否有合法企业资质证明。查购进发票，查看供货企 业资质、质量保证协议。59药品验收记录填写是否真实、完整。查验收记录应有供货单 位、数量、到货日期、品 名、规格、批准文号、生 产批号、生产厂商、有效 期、质量状况、验收人等。3储存养护10是否按剂型或用途分类陈列、储存； 是否有警示语和忠告语及明显标识标 记。查看现场药品与非药品、 内用药与外用药、易串味 药品与一般药品是否分开 存放；处方药与非处方药5宿州市中药材、中药饮片专项监督
3、检查记录表单位名称检查时间检查内容检查结果药品经营企业1、是否超范围经营中药饮片、是否超范围经营毒性中药饮片。是口 否口2、是否制定中药材、中药饮片管理制度。是口 否口3、验收、养护人员是否符合规定。是口 否口4、购销渠道是否正规合法，外包装是否注明品名、规格、产地、批号、生产日期、生产厂家等信息。是口 否口5、是否建立验收、清斗装斗、销售等记录，是否按规定保存。是口 否口6、是否存在购进、销售增重、染色、掺杂使假的中药材及其他假劣中药饮片。是口 否口7、是否存在从事中药饮片分包装、改换标签等活动。是口 否口8、购进、销售、库存数量是否做到票、帐、货相符。是口 否口检查人员签字：检查结论及处理
4、意见：口符合要求 口限期整改 口立案查处 立即整改其他企业负责人签名：年 月日管理是否分柜存放等。11柜台陈列产品是否按规定检查并及时 记录；对近效期产品是否按规定填报 效期报表。查看记录等。312中药饮片装斗前是否做质量复核并记 录，中药斗格前饮片名称是否写正名 正字。查看现场。513是否配备避光、通风、防潮、防虫、 防鼠等设备。查看现场。514设仓库的企业，是否设有退货区和不 合格区，并实行色标管理（不合格区 为红色、退货区为黄色）。查看现场。515*是否制定和执行药品储存养护制度。 药品入库和出库是否执行检查制度。查阅制度、设施设备档案； 查看现场等。516是否按储存要求存放，并实行温湿
5、度 记录；对超出温湿度范围是否及时采 取措施，并记录。查看设施设备、温湿度及 养护记录等。317*冷藏冷冻药品是否使用低温、冷藏设 施设备进行运输和储存并实时监测、 记录。查看设施设备、温湿度记 录等。6销售管理18*销售药品时是否开具了标明药店名 称、药品名称、厂家、数量、价格、 批号等内容的销售凭证。查看销售凭证等。519*处方药是否开架销售。查看现场。520店堂内是否设置用药咨询台、服务公 约、顾客意见薄、监督牌等。查看现场。521销售柜组是否有标志，如处方药、非 处方药、非药品等。查看现场。322*销售含麻黄碱复方制剂药品，一次销 售是否超过2个最小包装；是否凭身 份证购买，并专册登记
6、。查看专柜及登记记录。523是否以搭售、买药品赠药品、买商品 赠药品等方式向公众赠送处方药或甲 类非处方药。现场查看促销活动材料 等。3总计100检查结论及处理意见（可另附表）口符合要求；口限期整改；口立案查处；口其他。被检查单位意见（可另附表）检查人员签名：企业法人代表或其授权人签名：注：*为重点项。名做席位扁拓舄监督桧在表（S舟机构）偏名：名称：名称：社会信用代码/注册号：地址：许可/登记证号：类别：医疗机构 法人/负责人：检查项 目序号检查内容评分标准（检查方法）分值得分备注管理制度1是否建立相应制度。查看制度。32*是否向药监管理部门提交年度自查报告。查看报告。5人员管理3应当配备与药
7、品调配和使用相适应的、依 法经资格认定的药学技术人员负责处方的 审核、调配工作。查看人员名册、学历、职称 证明，健康体检档案、培训 档案等。34直接接触药品人员每年是否进行健康体 检，并建立健康档案。查看健康体检证明、健康档 案等。35每年对相关人员进行药学方面知识培训， 建立培训教育档案。查看培训档案等。3购进验收6*是否从具有药品生产、经营资格的企业购 进药品；是否按照规定由专门部门统一采 购药品，其他科室和医务人员是否自行采 购药品。抽查供货单位资质证明、购 进记录等。10管理7*购进药品是否索取、留存供货单位的合法 票据，并建立购进记录，做到票、账、货 相符。抽取药品，并查阅票据、购
8、进记录等。58是否须建立和执行进货验收制度，购进药 品是否逐批验收，并建立真实、完整的药 品验收记录。查阅制度、验收记录等。3储存养护管理9*药房是否与诊疗规模相适应，有专用的场 所和设施、设备储存药品。现场检查。510是否制定药品保管、养护制度，是否B已置 控温、避光、通风设备；是否采取防潮、 防火、防虫、防鼠以及防污染等措施。查看制度；现场检查等。311*是翻己置空调、冰箱、温湿度计等温湿调 控及测量设备。现场检查。512是否按剂型或用途要求分类存放药品；药 品与非药品、内服药与外用药，中药材、 中药饮片等与其它药品是否分开存放；特 殊药品是否按照国家有关规定存放。现场检查。513有调配中
9、药饮片的是否配备储存中药的容 器，并贴中药饮片品名标签，使用正名正 字，装斗需复核。现场检查。314*药品储存条件是否符合要求。是否认时做 好温湿度记录，对超出温湿度范围及时采 取措施。现场检查；查阅温湿度记录 等。515是否认期检查储存药品、并建立养护记录。查看养护记录等316不合格药品是否存放在不合格药品库 （区），是否有完善的手续和记录。查看现场及不合格药品处 理记录。2调配使用管理17是否建立最小包装药品拆零调配管理制 度，保证药品质量可追溯。查阅制度等。518*未经省级以上药品监督管理部门批准，医 疗机构是否使用其他医疗机构配制的制 剂，是否向其他医疗机构提供本单位配制现场检查等。5
10、的制剂C19是否采用邮售、互联网交易、柜台开架自 选等方式直接向公众销售处方药。现场检查等。520*麻醉药品、精神药品等特殊管理药品专库 或专柜存放，双人双锁保管，专账记录， 账物相符。查看现场及资料。621*疫苗的运输、贮存和使用是否严格按照有 关的温度要求进行。查看现场。1022是否注意收集不良反响情况，发现不良反 应上报有关部门。查看不良反响报告记录等。3总计100检查结论及处理意见口符合要求；口限期整改；口立案查处；口其他。被检查单位意见检查人员签名：医疗机构负责人签名：注：*为重点项。疾病预防控制机构疫苗监督检查表机构名称：配送模式：疫苗生产企业直配口干线运输直配口配送企业配送口供应
11、、分发疫苗的运输工具： 冷藏车口配备冷藏设备的车辆口序 号检查工程检查 结果存在的问题1是否通过省药采平台采购疫苗，并与生产 企业签订采购合同2收货时是否索取和检查疫苗合格证明文 件；是否核实疫苗运输的设备类型、本次 运输过程的疫苗运输温度记录；对疫苗运 输工具、疫苗冷藏方式、疫苗名称、生产 企业、规格、批号、有效期、数量、用途、 启运和到达时间、启运和到达时的疫苗储 存温度和环境温度等内容进行核实并做 好记录。3是否有经过培训，熟悉疫苗相关知识的专 职人员负责疫苗的接受、储存和分发工 作，且具备符合疫苗储存、运输温度要求 的设施设备：4验收合格疫苗，按规定的温度要求储存， 按疫苗品种、批号分
12、类存放。定期储存的疫苗进行检查并记录，对超过 有效期或储存温度不符合要求的疫苗，隔 离存放，暂停发货。5专门用于疫苗储存的冷库或冰箱，其容积 应与使用规模相适应；冷库应配有自动监 测、调控、显示、记录温度状况以及报警 的设备，备用发电机组或安装双路电路， 备用制冷机组；6用于疫苗运输的冷藏车或配有冷藏设备 的车辆；冷藏车能自动调控、显示和记录 温度状况。7冷藏设施设备的配备是否与储存规模相 适应8向预防接种单位分发疫苗时，遵循先进先 出、近效期先出的原那么，冷藏运输工具的 配备是否与供应、分发数量相适应9是否有专人对疫苗储存、运输设施设备进 行管理和维护机构负责人签字:10对疫苗的储存温度进行
13、监测和记录。采用 自动温度记录仪对普通冷库、低温冷库进 行温度记录。应采用温度计每天上午和下 午对冰箱（包括普通冰箱、低温冰箱）进 行温度监测；记录是否符合规定要求。11储存运输温度异常时，是否按规定进行处 理。12是否建立了疫苗的供应、分发记录13是否建立了运输记录，按规定填写“疫苗 运输温度记录表”14过期、失效疫苗的处置情况检查结论：检查人员：2018年 月日附件4:预防接种单位疫苗监督检查表检查结论:预防接种单位名称：序 号检查工程检查结果存在的问题1使用的疫苗是否由上级机构供应、分发2收货时是否索取和检查疫苗合格证明文件；是否核 实疫苗运输的设备类型、本次运输过程的疫苗运输 温度记录；对疫苗运输工具、疫苗冷藏方式、疫苗 名称、生产企业、规格、批号、有效期、数量、用 途、启运和到达时间、启运和到达时的疫苗储存温 度和环境温度等内容进行核实并做好记录。3是否有经过培训，熟悉疫苗相关知
