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1、医疗核心制度核查试题与石河子协和医院医疗核心制度核查试题科室:姓名:得分:一填空题(每空1 分)1、医疗机构三级医师治疗系统包括、和。2、首诊医师对患者的、等工作负责。3、疑难病历会诊谈论由或主持，召集相关人员参加谈论，尽早明确诊治。4、首诊医师对诊疗尚不明确的患者，应及时请或会诊。5、医疗会诊包括、。6、住院医师查房要求重点巡视急危重，、和手术后的患者。7、对新住院患者主任医师应于小时内对患者的、提出指导建议。8、对、 患者，首诊医师应采用积极措施推行抢救。9、出院病历一般应在 _ 天内归档，特别病历归档时间不高出_。10 医嘱不得涂改，需要取消时，应当.二选择题(每题2分)1、首诊医师接诊
2、患者后因下班，可以将患者做何办理?( )A. 让患者到它院诊治。 B. 移交给接班医师。 C. 等上班后再连续诊治。2、新住院病人，住院医师应于患者住院后几小时内查察患者?()A2 小时 B4小时小时 D.10 小时3、住院 3 天未确诊，治疗收效不好，病情严重的患者应:()A. 转入上级医院诊疗。 B. 组织会诊谈论。 C. 上报院领导办理。4、高级专业技术职务医师每周查访最少:()A. 1次次次次5、首诊医师对需转院的危重患者应做到:()A. 由医师与要转入的医院联系。B. 联系后自行前往。 C. 患者家属自行联系。6、急诊会诊，相关科室在接到会诊通知后，应在多长时间内到位? （）A. 1
3、0分钟 B. 15 分钟 C. 20分钟分钟7、按手术分级管理制度，住院医师可单独完成的手术是()A. 一类手术 B. 二类手术 C. 三类手术 D. 四类手术8、手术记录应当在术后 ( )内完成。A. 6小时 B. 12 小时 C. 24小时 D.三天9、死亡病例，一般情况下应在 () 内组织谈论，特别病例 ( 存在医疗瓜葛 ) 应在 ( ) 内进行谈论。 ()A. 1天 、6 小时天 、12小时周、1 天D.5 天、1天10、对病重患者，病程记录最少要( )记录一次。A. 1天天天天三 简答题(共 40 分)1、门（急）诊病历的书写要求。（20 分）2、住院病历的书写要求。（ 20 分）
4、/ 医疗核心制度核查试题答案(20) 一、填空题 :1、主任医师 ( 副主任医师 ) 、主治医师、住院医师2、检查、诊疗、治疗、抢救、转科及转院3、科主任、主任医师 ( 副主任医师 )4、上级医师相关科室医师5、急诊会诊、科间会诊、科内会诊、全院会诊、院外会诊6、疑难、待诊疗、新住院7、8 小时，诊疗、治疗、办理8、急 、危 、重9、3、 一周10、使用红色墨水注明“取消”字样并签字二、选择题 : 1-5:BCBBA 6-10:ADCCB三、简答题（ 40 分）（一）1、门（急）诊病历内容包括： 门诊病历首页 （门诊手封立面） 、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。2、门（急）诊
5、病历首页内容应当包括：患者姓名、性别、年龄、工作单位或地点、药物过敏史等项目。3、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录或复诊病历记录。初诊病历记录 书写内容应当包括：就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊疗及治疗建议或医师签字。复诊病历记录 书写内容应当包括：就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和协助检查结果、诊疗、治疗办理建讲和医师签字等。 急诊病历书写 就诊时间应当详细到分钟表。4、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。5、抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。（二）住院病历书写要
6、求及内容1、住院病历内容包括： 住院病历首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像资料、特别检查（治疗）赞成书、手术赞成书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录） 、病程 记录（含抢救记录） 、疑难病例谈论记录、会诊建议、上级医师查房记录、死亡病例谈论记录等。2、住院志是指：患者住院后，由经治医师经过问诊、查体、协助检查获得相关资料，并对这些资料归纳解析书写而成的记录。住院志的书写形式可分为：住院记录、再次或多次入记录、 24 小时内入出院记录、 24 小时内住院死亡记录。住院记录、再次或多次住院记录应当于患者住院后24 小时内完成；24
7、小时内入出院记录应当于患者出院后24 小时内完成； 24 小时内住院死亡记录应当于患者死亡后24 小时内完成。3、住院记录的要求及内容。（一）患者一般情况内容：姓名、性别、年龄、民族、婚姻情况、出生地、职业、住院日期、记录日期、病史陈术者。（二）主诉：是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及连续时间。（三）现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面详细情况，应当准时间序次书写。内容包括：发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、陪同症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊疗相关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无亲近关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一
8、段予以记录。（四）既往史：是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括：既往一般健康情况、疾病史、传生病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。（五）个人史，婚育史、女性患者的月经史、家族史。（六）体格检查应当依照系统次序进行书写。内容包括：体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋奉迎、头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。（七）专科情况应当依照专科需要记录专科特别情况。（八）协助检查：指住院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。（九
9、）初步诊疗：是指经治医师依照患者住院时情况，综合解析所作的诊疗。如初步诊疗为多项时，应当主次分明。（十）书写住院记录的医师签字。4、再次或多次住院记录：是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同住院记录，其特点有：主诉是记录患者本次住院的主要症状（或体征）及连续时间；现病史中要求第一对本次住院前历次相关住院诊疗经过进行小结，尔后再写本次住院的现病史。5、患者住院不足24 小时出院的，可以书写24 小时内入出院记录。内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、住院时间、出院时间、主诉、住院情况、住院诊疗、诊疗经过、出院情况、出院诊疗、出院医嘱、医师签字等。6、患者住院
10、不足24 小时死亡的，可以书写24 小时内住院死亡记录。内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、住院时间、死亡时间、主诉、住院情况、住院诊疗、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊疗、医师签字等。7、病程记录：是指继住院志此后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括：患者的病情变化情况、重要的协助检查结果及临床意义、上级医师查房建议、会诊建议、医师解析谈论建议、所采用的诊疗措施及收效、医嘱更正及原因、向患者及其近家属见告的重要事项等。8、病程记录的要求及内容。（一）首次病程记录：是指患者住院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者住院 8 小时内完成。首次病程记录的内容包
11、括：病历特点、诊疗依照及鉴别诊疗、诊疗计划等。（二）平常病程记录：是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写平常病程记录时，第一注明记录日期，另起一行记录详细内容。对病危患者应当依照病情变化随时书写病程记录，每天最少 1 次，记录时间应当详细到分钟。对病重患者，最少 2 天记录一次病程记录。对病情牢固的患者，最少 3 天记录一次病程记录。对病情牢固的慢性患者，最少 5 天记录一次病程记录。（三）上级医师查房记录：是指上级医师查房时对患者病情、诊疗、鉴别诊疗、当前治疗措施疗效的解析及下一步诊疗建议等的记录。主治医师首次查房记录应当于
12、患者住院 48 小时内完成。内容包括：查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊疗依照与鉴别诊疗的解析及诊疗计划等。主治医师平常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的解析和诊疗建议等。科主任或拥有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录：内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的解析和诊疗建议等。（四）疑难病例谈论记录：是指由科主任或拥有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集相关医务人员，对确诊困难或疗效不确实病例谈论的记录。内容包括：谈论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、谈论建议等。（五）交（接）班记录：是指患
13、者经治医师发生更正之际，接班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。接班记录应当在接班前由接班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24 小时内完成。 交（接）班记录的内容包括：住院日期、接班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、住院情况、住院诊疗、诊疗经过、当前情况、当前诊疗、接班注意事项或接班诊疗计划、医师签字等。（六）转科记录：是指患者住院期间需根转科时，经转入科室医师会诊并赞成接收后，由转出科室或转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后 24 小时内完成。转科记录内容包括：住院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、住院情况、住院诊疗、诊疗经过、当前情况、当前诊疗、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签字等。
