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1、优质文档济 宁 医 学 院教 案2012 2013 学年 第 1 学期所在单位 单县中心医院 教 研 室 外科学教研室 课程名称 外科学 授课对象 济宁医学院2009级临床理论班 授课老师 张鲁东 职 称 住院医师 教材名称 外科学第七版 2012 年 12 月 4 日章节第五十章讲授内容泌尿、男生殖系统外科检查和诊断课时支配2学时教学目的1、驾驭常见泌尿、男生殖系统疾病的主要病症。2、驾驭常见泌尿、男生殖系统疾病的外科检查方法。3、熟识泌尿、男生殖系统疾病的影象学诊断方法。4、了解泌尿、男生殖系统疾病的器械检查。 重点泌尿、男生殖系统疾病的主要病症难点排尿困难、血尿、导尿、病症和疾病的关系教
2、法举要通过老师对幻灯片的精细讲解，让学生理解驾驭泌尿外科常见病症:排尿困难、尿潴尿、血尿、肾绞痛，导尿，泌尿外科常用检查:试验室检查、器械检查、影像学检查。在讲课时结合挂图进展讲解。教具准备powerpoint课件、挂图、教材教学参考资料全国统编外科学第7版教材 吴在德主编，人民卫生出版社吴阶平泌尿外科学 吴阶平主编，山东科学技术出版社教学后记学生在课堂就能根本上驾驭泌尿、男生殖系统疾病的主要病症，熟识泌尿、男生殖系统疾病的影象学诊断方法，了解了泌尿系常见的器械检查。教学过程：老师活动教学内容学生活动备注踊跃备课、书写教案，查找文献资料，做好电子课件，在临床见习中进一步强化泌尿、男生殖系统外科
3、检查和诊断第一节 主要病症及其临床意义 和排尿有关的病症:尿频 尿急 尿痛 排尿困难尿失禁 遗尿 尿潴留 和尿液有关的病症:血尿 脓尿 气尿 乳糜尿 晶体尿少尿或无尿 难过 肿块 性功能障碍 尿道分泌物其次节 常用检查方法 体格检查 试验室检查 器械检查 影像学检查和排尿有关的病症膀胱刺激征：指尿频、尿急和尿痛。排尿次数增多谓之尿频(frequency)，排尿有急迫感谓之尿急(urgency)，排尿时感到难过谓之尿痛(dysuria)。正常人白天排尿46次，夜尿01次。日间尿次随饮水、气候和个人习惯等而异，但夜尿次数较为恒定，故夜尿次数增多临床意义较大。膀胱刺激病症的最常见缘由为泌尿生殖道炎症
4、、膀胱容量削减正常男性红400ml，女性红500ml、下尿路梗阻剩余尿量增加或神经原膀胱逼尿肌反射亢进。此外，泌尿系结核、膀胱结石、肿瘤和异物、前列腺增生症、前列腺炎、精囊炎等均可发生膀胱刺激病症。排尿困难(difficulty of urination)多由于膀胱以下的尿路梗阻所致。表现为起尿缓慢延迟、排尿费劲、尿线变细、射力减弱、尿流中断、滴沥等。可见于前列腺增生症、包茎、尿道狭窄、膀胱或尿道的结石、肿瘤、膀胱颈挛缩等，神经性膀胱也可致排尿困难。 尿潴留(urinary retention)指尿液潴留于膀胱内不能排出。凡能引起排尿困难的病因，进一步开展，即可产生尿潴留。此外，腹部及肛门会阴
5、术后切口难过不敢用力排尿，椎管内麻醉后也可出现短暂性尿潴留。 急性尿潴瘤见于尿道损伤等膀胱颈部以下紧要梗阻，慢性尿潴瘤见于下尿路动力性或机械性梗阻。尿失禁：尿不能限制而自行流出，称为尿失禁(incontinence)。1.真性尿失禁 膀胱失去限制尿液实力，膀胱空虚。分为 主动性真性尿失禁是指由于逼尿肌之强直性收缩致使尿液随时克制括约肌之管制而滴出，膀胱经常处于排空状态。和被动性真性尿失禁是指由于括约肌的破坏或瘫痪或异样瘘道之形成，致尿液经常滴出。2.充盈性尿失禁 指膀胱过度充盈引起尿不断滴出。见于前列腺增生并慢性尿潴瘤。3.压力性尿失禁 系咳嗽大笑等腹压增加时,尿液不随意地流出。见于经产妇膀胱
6、支持和盆底松弛者。4.急迫性尿失禁 紧要尿频尿急时不能限制尿液而致失禁区。遗尿enuresis指入睡后尿不自主排出。23岁以前为生理性，3岁以后见于神经原性膀胱、感染、后尿道瓣膜、远端尿道狭窄等病理性状况。尿流中断interruption of urinary stream排尿过程中尿流突然中断。见于膀胱结石，变更体位又能接着排尿。和尿液有关的病症血尿(hematuria) 血液随尿排出。分肉眼血尿和镜下血尿。肉眼能见到血色者为肉眼血尿(gross hematuria)，1000ml尿中含1ml血液即呈血色。显微镜下见到红细胞有2个/H以上者为镜下血尿(microscopic hematuri
7、a)。不是全部红色尿液都是血尿。诊断时应留意和色素尿、血红蛋白尿以及月经血或痔核出血混入尿液等进展区分。血尿的诊断要解确定位和定性两个问题，即血液来自何处和出血的缘由。一血尿的定位分析二血尿的定性分析血尿的定位分析1.初血尿(initial hematuria)：血尿见于排尿的初期，病变多在尿道或膀胱颈部。2.终末血尿(terminal hematuria) ：血尿见于排尿的终末，病变多在膀胱三角区、膀胱颈部或后尿道。3.全程血尿(total hematuria) ：血尿见于排尿的全程，出血部位多在膀胱及其以上。以上三种血尿，可用尿三杯试验加以区分。血尿的定性分析应首先考虑泌尿系肿瘤的可能性。
8、血尿伴有难过，尤其是伴有绞痛应考虑尿路结石，如伴有尿痛及尿流中断，应考虑膀胱结石，如伴有明显膀胱刺激病症，那么以尿路感染、泌尿系结核以及膀胱肿瘤等为多见。此外，应结合患者病史、年龄、血尿的色泽、程度等对血尿的缘由进展综合判定。脓尿(pyuria)离心尿WBC大于3个/H为脓尿，提示感染。气尿(pneumaturia)有气体随尿排出。提示泌尿道和肠道相通或由产气菌感染。乳糜尿(chyluria)尿呈乳白色，含淋巴液或乳糜，也可含蛋白和血液而呈粉红色，称乳糜血尿。见于丝虫病。晶体尿(crystalluria)尿中有机或无机物沉淀、结晶而形成晶体尿。见于尿液中盐类呈过饱和状态。如磷酸盐尿:尿液混浊如
9、石灰水样，镜检可见到磷酸盐结晶。 少尿或无尿(oliguria or anuria) 400ml/d为少尿，100ml/d为无尿，见于肾功衰。难过是常见病症。需问明难过的部位、性质、程度、难过是否有放射、放射至何部位以及其它伴随病症等，由于实质器官炎症或空腔器官梗阻、平滑肌痉挛或肿瘤压迫神经所致。肾脏输尿管的难过:引起腰痛或上腹痛，可呈钝痛或胀痛。绞痛常见于肾盂和输尿管完全梗阻所致的痉挛，结石或血块沿输尿管向下移动时可引起猛烈绞痛，并可向下腹、会阴、大腿内侧放射，临床上称为肾绞痛。膀胱难过:位于耻骨上部，多为隐痛或胀痛，可由于炎症、结石、梗阻、膀胱过度膨胀而引起。尿道、前列腺、精囊难过:由于炎
10、症、结石、尿道狭窄，前列腺炎及精囊炎等所致，尿道难过的定位比拟明确，前列腺和精囊的难过部位常不甚明确，并可有放射性疼。睾丸及其旁边的难过:可因炎症、外伤、肿瘤、扭转及精索静脉曲张等所致。急性附睾炎、睾丸炎、急性睾丸扭转、外伤等难过较剧，精索静脉曲张可有坠胀疼，睾丸肿瘤早期常无难过病症。课堂探讨，谨慎听讲，做好课堂笔记。临床见习老师活动教学内容学生活动备注肿块肾脏肿块:常见于各种缘由所致的肾脏体积增大如肾积水、肿瘤、结核、畸形如多囊肾和马蹄肾以及肾脏的位置过低如肾下垂、异位肾等。肾脏肿块可在触诊检查时被发觉。膀胱肿块:尿潴留时可在下腹部耻骨上区触及膨大的膀胱，导尿之后肿块消逝。较大的膀胱肿瘤或巨
11、大膀胱结石可在双合诊时被触及。阴囊内肿块及阴茎肿块:应留意肿块的部位、大小、性质、活动度等。阴囊肿大、皮肤变薄、囊性感、透光试验阳性者常为睾为或精索鞘膜积液，精索蚓状肿物、平卧消逝系精索静脉曲张。睾丸增大、沉重感、感觉减退或消逝多为肿瘤。附睾肿大，压痛，精索增粗，多为急性附睾炎。附睾肿大，硬、不平或结节状，多为附睾结核。附睾头部小球状囊性肿物，透光试验阳性，多为附睾囊肿。阴茎头部或包皮之菜花状肿物，有恶臭，多考虑肿瘤，乳头状肿物、多发，常为锋利湿疣。成人阴茎海绵体不规那么硬性肿块多为阴茎海绵体硬结症。性机能障碍 阳萎(impotence)指有性欲而阴茎不能勃起或勃起不力。多数并无器质性疾患。早
12、泄(premature ejaculation)指射精过早，严格说是指性交前即已排出精液。系由于大脑的病理性兴奋或脊髓中枢兴奋增加所致。血精(hematospermia)指精液中含有血液。 尿道分泌物Urethral discharge血性分泌物提示尿道癌。黄色、粘稠脓性分泌物多系淋菌性尿道炎所致。无色或白色淡薄争泌物多系由支原体、衣原体所致之非淋菌性尿道炎。慢性前列腺炎常在早晨排尿前或大便后尿道口有少量粘稠分泌物。泌尿系病症和疾病关系无痛性肉眼血尿，应首先考虑泌尿系肿瘤。血尿伴膀胱刺激征，多系感染。假设平凡细菌造就阴性，抗感染治疗无效，提示尿路结核。活动后血尿，提示上尿路结石，排尿中断伴剧痛
13、并放射至阴茎头，多系膀胱结石。男性老年人夜间尿频、排尿延迟、尿线无力、尿不尽感，提示前列腺增生症。老师活动教学内容学生活动备注其次节 常用检查方法一、体格检查肾脏 视诊应视察两侧肾区是否对称，有无隆起，脊柱是否侧弯等。触诊平卧位，屈髋曲膝，使腹肌松弛。采纳双手合诊，左手置于腰背脊肋角区，右手置于腹部肋缘下，嘱患者深呼吸。正常状况下，肾脏常不能触及，偶可触及右肾下极。当肾脏肿大、下垂或异位时，那么可被触及。肾区叩诊可了解有无叩击痛，以左手掌贴于脊肋角区，右拳叩击左手背，如叩痛明显，常有临床意义。听诊不常用，肾动脉狭窄者可在腹部或下背部听到血管杂音。输尿管 输尿管在跨过骨盆缘处，距腹壁最近，被称为
14、输尿管点，其体表的投影相当于脐和髂前上棘联线内中三分之一交点下内1.5厘米处。输尿管点压痛，提示输尿管病变。输尿管下端病变可通过肛指或阴道指诊进展检诊。膀胱 膀胱充盈时可于耻骨上触及，疑为耻骨上肿物时，应在导尿后再行检查。检查时触诊和叩诊可联合应用之。外生殖器 应留意阴毛分布状况；阴茎发育状况，有无畸形、包茎或包皮过长，阴茎头或冠状沟有无溃疡、肿物，尿道外口有无狭窄、炎症及分泌物，阴茎海绵体有无硬结。留意两侧睾丸之大小，形态，硬度，重量及有无压痛；留意两侧附睾大小，有无结节 、肿物、头体尾状况；留意两侧精索有无结节 、肿物，有无蚓状曲张物；并留意检查两侧输精管的状况，留意粗细及有无结节等。前列腺和精囊 肛门指诊可了解前列腺之大小、质地、外表状况、中间沟深浅、有无结节及压痛等。精囊在正常状况下触不到，如精囊增大或有肿瘤、炎症时可触及，或可有触痛。前列腺按摩可收集前列腺液送检,但急性前列腺炎禁忌按摩。二、试验室检查 尿液检查尿常规检查 包括颜色、透亮度、酸硷反响、比重，蛋白、尿糖及显微镜检查。不离心的尿液标本，可有红细胞02个/H，白细胞03个/H。尿三杯试验 一次排尿分三杯收集，第1、3杯各101
