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1、平安监理用表A类1、 施工组织设计报审表2、 专项施工方案报审表A2表 利用GB50319-2000报审报验类3、 施工单位平安生产许可资料报审表新设计B类1、 监理工程师通知单2、 工程暂停令B1表 利用GB50319-2000B2表C类1、 监理工程师联系单2、 平安监理日记3、 平安监理工作月报C1表 利用GB50319-2000新设计新设计D类1、 重大危险源巡视检查记录表2、 工程部平安监理工作评价表3、 平安监理工作总结新设计新设计新设计E类台帐1、 施工单位资质证书审核资料汇总表2、 本工程重大危险源清单3、 大型机械塔吊、施工升降机设备监理检查复核记录表4、 进场大型机械设备一
2、览表新设计新设计新设计新设计施工组织设计方案报审表工程名称： 编号：致： 监理单位我方已根据施工合同的有关规定完成了_工程施工组织设计方案的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。附：施工组织设计方案承包单位章_工程经理_日 期_专业监理工程师审查意见：专业监理工程师_日 期_总监理工程师审核意见：工程监理机构_总监理工程师_日 期_施工单位平安生产许可资料报审表工程名称建筑面积总包单位专职平安员配备数量人分包单位专业、劳务分包工程致 监理单位 我方拟于 年 月 日进场施工，现将现场平安生产许可有关证明材料提供监理审查。序号项 目编 号复印件份数备 注1平安生产许可证2二类人员平安
3、考核合格证书工程经理姓名 专职平安员姓名 专职平安员姓名 专职平安员姓名 3总、分包平安协议签订日期 年 月 日 平安员姓名 4特种作业人员操作证共 类 人附清单上述供审证书附有复印件，加盖公司印章，对其真实性负责。工程经理 年 月 日审核结论专职平安监理 总监理工程师 年 月 日注：但凡进入施工现场的总包、劳务分包、专业分包单位必须各自填写此表，监理单位逐一审核相关的证件，复印件留存。监理工程师通知单工程名称： 编号：致：事由：内容：总监理工程师_专职平安监理_日 期_工 程 暂 停 令工程名称： 编号：致： 承包单位由于：原因，现通知你方必须于_年_月_日_时起，对本工程的_部位工序实施暂
4、停施工，并按下述要求做好各项工作：总监理工程师_专职平安监理员_日 期_监理工作联系单工程名称： 编号：致：事由：内容：总监理工程师_专职平安监理_日 期_平安监理日记 年 月 日工程工程名称施工部位施工单位工程负责人气象情况安 全监 理工 作施 工现 场安 全状 况处理意见专职平安监理： 总监理工程师： 平安监理工作月报 年 月 日至 年 月 日工程名称： 总监： 第 期1. 本月平安工作概况2. 当月危险性较大分局部项工程实施情况3. 本月存在主要平安问题、隐患及处理情况4. 平安监理状况专职平安监理员姓名 开具监理通知单 份，销项 份危险性较大工程巡视检查 次，记录 份5. 总包及各分包
5、管理状况6. 上月?月报?中提出问题在本月销项情况：7. 下月工作方案与打算重点、难点、特点、关键控制点8. 其他说明问题、困难、要求、反映本表一式三份，建立单位、安监站各一份，监理单位留存一份。重大危险源平安监理巡视检查记录表工程名称： 施工单位：日期： 年 月 日检查时间： 时 分至 时 分重大危险源工程名称及部位：巡视、检查内容：1 专职平安生产管理人员或持证监护员现场监视 已到位姓名 未到位2 执行专项方案及强制性条文 符合 根本符合 不符合3 平安技术交底 已进展 未进展4 检查特种作业人员、设备、设施 符合 根本符合 不符合5 其他存在问题：1 不符合专项方案具体条款2 违反强制性
6、标准具体条文3 其他问题处理意见：1 发现不符合专项施工方案，不符合强制性标准，具有平安隐患，详见监理通知单 发现问题比拟严重，详见工程暂停令 备注：巡视检查平安监理人员：记录人签字：总监理工程师签字：年 月 日注：本表为通用表，专项监理实施细那么确定的检查表可随本表相附。工程施工平安监理行为评价表序号评价工程评价内容及评分标准评 分应得分扣减分实得分1人员保障1-1 未按规定和委托合同约定配备专职平安监理人员，扣15分151-2 专职平安监理人员无相应上岗证，扣3分1-3 未确定工程监理机构总监，专职、兼职平安监理人员的平安监理责任制，扣15分1-4 缺失平安监理人员的考勤记录，扣2分2文件
7、编制与审查2-1 监理规划未含平安监理方案，缺少初定危险性较大工程清单，扣58分302-2 未按规定对危险性较大工程及时编制有针对性的平安监理实施细那么，扣58分2-3 未按规定审查专项施工方案和平安技术措施并签署意见，扣510分2-4 未按规定审查分包单位平安生产许可证，扣4分2-5 未按规定审查特种作业人员资格，扣15分3检查监视3-1 未对危险性较大工程的施工平安交底工作及交底记录进展检查，扣14分403-2 未对危险性较大工程的施工平安自控行为进展检查监视，缺少检查记录，扣110分3-3 未按规定对施工机械、平安设施的验收手续进展核查，扣110分3-4 发现平安事故隐患，未按规定发出要
8、求整改或暂停施工的监理指令，扣18分3-5 对平安事故隐患的施工整改未进展复查，缺少整改复查资料，扣15分3-6 对于施工单位拒不整改，未向建立单位及经其授意向有关主管部门报告，扣58分4现场应备文件、设施4-1 无委托平安监理合同约定，也无有关原由资料，扣2分54-2 未备国家和本市有关平安监理法规文件和与本工程相关的工程建立强制性标准文本，扣1分5上级部门检查5-1 颁发文件/通知学习无记录，扣3分105-2 对监理开具整改通知单，扣5分5-3分公司未到本工地检查，扣2分工程监理机构平安监理评分100注： 1、通过评价，该工程监理机构的工程施工平安监理行为按评价评分实得分可确定为合格实得分
9、75分、根本合格实得分6574分或不合格实得分64分等级。2、凡涉及2-3、3-2、3-3、3-4、3-5、3-6的工程监理机构过失，导致发生施工重大平安事故的，除评分扣分外，该工程监理机构平安监理行为应评定为“不合格等级。本表监理工程部每月自评一次。总监： 评分： 年 月平安监理工作总结致： 建立单位 工程已于 年 月 日竣工，现将本市平安监理工作情况按以下四个方面进展汇报。1、 监理履行平安责任和履行合同评述2、平安监理工作目标实现情况和平安监理工作效率3、施工过程中重大平安生产问题，事故隐患、平安事故的处理结果。4、 必要的影像资料总监理工程师 日期 本工程重大危险源识别清单工程名称： 施工单位：分局部项工程名称?危险性较大工程平安专项施工方案编制及专家论证审查方法?建质【2004】第213号
