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1、全科医生交流（1）上海交通大学医学院附属三院集团 顾村地区社区医疗服务中心 合办 编者按 高血压是一种常见的临床综合征。当今随着老龄人群的不断增多，老年高血压发病率急剧增加，成为影响老年人健康及致残率、病死率上升的重要因素。因此，加强对老年高血压的研究和治疗，已成为老年医学研究的首要课题之一。然而，迄今对老年高血压治疗尚无统一标准和依据。为了进一步提高老年高血压诊治水平，中国老年医学会心血管病专家委员会与中国高血压联盟共同撰写了2008年中国老年高血压治疗专家共识。为了提高顾村地区社区医疗服务中心对老年高血压的规范化诊治水平，在中心领导的支持下，特向各位推荐2008年专家共识，并计划今后陆续推
2、荐有关疾病的指南、建议及综述等，望各位同行积极支持、参与、交流。中国老年高血压治疗专家共识（2008年）中国老年高血压治疗共识专家委员会前言老年高血压治疗是心血管领域内重要的课题,也是当今的社会问题。流行病学调查表明,随着人口老龄化加速,老年高血压患病率不但没有降低,反而有上升的趋势。目前,中国老年高血压患者已超过8 000万,数量占世界各国首位,其防治问题是当前医学界研究的首要问题之一。老年高血压有其特点,如单纯收缩期高血压患病率高,舒张压水平偏低,脉压增大,波动性大,晨峰高血压现象显著,合并症多等。因此,老年高血压治疗较青年高血压更复杂,也更困难。近年来,随着医学迅速发展,老年高血压基础研
3、究和临床实践不断深入,诊断和治疗的新技术、新方法和新药物不断涌现,大量循证医学证据及资深专家临床经验的指导,使老年高血压患者得到了良好的医治,达标率升高,合并症发生率下降,降低了反复住院率和病死率,提高了患者的生活质量,使老年高血压患者受益匪浅,获得良好转归,充分反映出我国老年高血压诊断与治疗的发展现状。但在临床实践过程中,由于地域、经济、临床资历、临床经验等差异,医学界对老年高血压治疗问题仍存在分歧。为进一步提高老年高血压的诊治水平,目前的形势发展需要就治疗上的有关问题和难点,提出切实可行的共识性治疗新策略。中国老年学学会老年医学委员会心血管病专家委员会与中国高血压联盟共同倡导撰写中国老年高
4、血压治疗专家共识。共识专家参考了1999年以来发表的高血压指南及有关老年高血压论述的部分内容, 包括ACC/AHA(1999)、WHO/ISH(1999)、JNC7(2003)、ESC/ESH(2003)、日本高血压防治指南(2004)、中国高血压防治指南(2005)和ESC/ESH(2007)等。根据近年来有关的循证医学证据及老年高血压防治进展情况,综合共识专家的丰富临床经验撰写而成。本共识包括前言、中国老年人群高血压流行特征、老年高血压的临床特点、老年高血压的诊断及危险评估、老年高血压的治疗及随访与管理,力图反映近年来老年高血压治疗的新进展、新技术以及专家们在临床实践中的共识性新经验。旨在
5、为心血管专科医师、老年科医师和全科医师对老年高血压治疗做出临床决策时提供参考依据。目标是提高医疗质量,使老年高血压患者获得最大裨益。1中国老年人群高血压的流行特征2002年全国营养调查数据显示,我国老年人群中,年龄60岁的高血压患病率为49.1%。据此患病率和2005年我国人口数推算,目前我国老年高血压患者已达8346万,约每2个老年人中就有1人患有高血压。而且,老年高血压患病人数呈持续增加趋势。其增加的主要原因有:(1)我国人口老龄化的不断发展。根据2000年国家卫生部公布的数据,年龄60岁的人群占总人口的10.45% ,2003年为11.96% ,2005年为13.00%。(2)人群高血压
6、患病率增加。1991年全国高血压调查结果显示,年龄60岁人群的高血压患病率为40.4%,到2002年增加8.7% ,增幅为21.5%。另有研究显示, 部分城市老年人群的高血压患病率60%。高血压是中国人群心脑血管病最重要的危险因素之一,对老年人群的健康影响尤为突出。我国队列研究显示,在相同血压水平时,伴随糖尿病、肥胖、血脂异常等其他危险因素数目的增加,总心血管病发病危险也增加;在老年高血压病例中60%85%的患者均伴有任意1项其他心血管病危险因素。在调整高血压和其他危险因素后,与3539岁年龄组比较,60岁人群的总心血管病发病危险增加5.5倍。2002年全国营养调查资料显示,老年人群中高血压的
7、治疗率和控制率分别为32.2%和7.6%,虽然高于全国人群的平均水平,但与发达国家比较仍处于低水平,存在很大差距。因此,有效地防治老年高血压是减少老年心血管病危害的最主要措施之一。建立和逐步完善对老年高血压的诊治方案,采取有效的高血压防治措施,减少总心血管病危害,努力提高广大老年人群的生活质量和健康水平,是当今心血管病研究领域的重要目标。2 老年高血压的临床特点2. 1 单纯收缩期高血压患病率高和脉压大流行病学研究揭示了收缩压、舒张压及脉压随年龄变化的趋势,显现出收缩压随年龄增长逐渐升高,而舒张压多在5060 岁之后开始下降,脉压逐渐增大。2. 2 血压波动大老年高血压患者在24 h之内常见血
8、压不稳定、波动大。要求医师不能以1次血压测量结果来判定血压是否正常,每天至少常规测量2次血压。如果发现患者有不适感,应随时监测血压。2. 3 易发生体位性低血压测量患者平卧10 min血压和站立3 min后血压,站立后血压值低于平卧位,收缩压相差20mmHg (1mmHg=0.133kPa) 和(或) 舒张压相差10mmHg ,诊断为体位性低血压。体位性低血压主要表现为头晕目眩,站立不稳,视力模糊,软弱无力等,严重时会发生大小便失禁、出汗甚至晕厥。老年人体位性低血压发生率较高,并随年龄、神经功能障碍、代谢紊乱的增加而增多。1/ 3老年高血压患者可能发生体位性低血压。多见于体位突然发生变化以后,
9、血压突然下降。此外,老年人对血容量不足的耐受性较差,任何导致失水过多的急性病、口服液体量不足以及长期卧床的患者,都容易引起体位性低血压。药物引起体位性低血压较常见,应高度重视。容易引起体位性低血压的药物包括4类: (1)抗高血压药物:可使血管紧张度降低,血管扩张和血压下降。尤其在联合用药时,如钙通道阻滞(CCB)+利尿剂等。(2)镇静药物:以氯丙嗪多见。氯丙嗪除具有镇静作用外,还有抗肾上腺素作用,使血管扩张,血压下降;另外还能使小静脉扩张,回心血量减少。(3)抗肾上腺素药物:如妥拉唑林、酚妥拉明等,作用在血管的肾上腺素受体上,阻断去甲肾上腺素收缩血管作用。(4)血管扩张药物:如硝酸甘油等,能直
10、接松弛血管平滑肌。2. 4 晨峰高血压现象老年晨峰高血压是指血压从深夜的低谷水平逐渐上升,在凌晨清醒后的一段时间内迅速达到较高水平 ,这一现象称为晨峰高血压或血压晨浪(blood pressure morning surge)。老年高血压患者,特别是老年单纯收缩期高血压患者晨峰高血压现象比较常见。晨峰高血压幅度计算方法各异,常用的计算方法为06:0010:00血压最高值和夜间血压均值之差,若收缩压晨峰值55mmHg ,即为异常升高,有的患者可达7080mmHg。2. 5 并发症多老年高血压并发症多且严重,包括动脉硬化、脑卒中、冠心病、心肌肥厚、心律失常、心力衰竭等。长期持久血压升高可致肾小球入
11、球动脉硬化、肾小球纤维化、萎缩,最终导致肾功能衰竭。此外,对老年白大衣高血压和假性高血压现象目前尚无一致意见,但应当给予关注。3 老年高血压的诊断及危险评估3. 1 老年高血压的诊断3. 1. 1 诊断标准老年高血压是指在年龄60岁的老年人群中,血压持续或3 次非同日血压测量收缩压140mmHg和(或) 舒张压90mmHg ;若收缩压140mmHg 及舒张压90mmHg ,则诊断为老年单纯收缩期高血压。3. 1. 2 注意事项(1)应结合家庭自测血压和24h动态血压监测(ABPM) 进行诊断。家庭自测血压对于常规的老年高血压患者的评估是有益的,24hABPM对老年人群中的假性高血压、晨峰高血压
12、及血压波动性等的评估是必需的、有效的。与诊室血压比较,家庭血压或24hABPM 对预测老年高血压的预后方面意义较大。中国高血压防治指南(2005)中推荐,家庭自测血压正常上限参考值为135/ 85mmHg , 动态血压的正常值为24h平均值130/ 80mmHg ,昼间平均值 135/85mmHg ,夜间平均值60岁后则缓慢下降,脉压增大; Framingham 研究已表明,老年高血压患者脉压与严重的靶器官损害显著相关。同时,老年患者中代谢综合征的患病率高(最高可达30 %40 %) ,而高血压与高胆固醇血症同时存在时动脉粥样硬化更易发生和发展。 3. 2. 2 亚临床靶器官损害及并存的临床疾
13、病 (1) 心脏:老年高血压患者中,常见到舒张性心力衰竭,大多数舒张性心力衰竭患者(88%) 患有高血压,血压控制不良是诱发舒张性心力衰竭的最常见因素,心房颤动、心房扑动等心律失常的出现也加重心力衰竭的发生。同时,心房颤动在老年患者中较常见,我国学者研究显示,年龄 80 岁的人群心房颤动患病率达7.5 %。高血压导致的左心室肥厚和左心房增大都是心房颤动发生的独立危险因素。 （2) 血管:血管的损害以大动脉僵硬度增加为主要表现,与增高的脉压相关。老年患者的动脉硬化常表现为多支血管动脉硬化并存(颈动脉、股动脉、肾动脉内膜中层厚度增加或有斑块) ,在中国,年龄 50 岁的心血管病高危人群中,下肢动脉疾病发病率为25.4 %。目前,颈动脉超声技术常用于检测血管损伤及更准确地危险分层,颈2股动脉脉搏波传导速度12m/ s 已被用于评估中年高血压患者的主动脉功能异常,踝臂指数65% ,此人群中左心房增大及心房颤动多见。头颅CT、MRI 检查是诊断脑卒中的标准方法,通过MRI 进行的无创脑血管显像可用于老年高血压患者的危险分层。MRI 检测出小的无症状脑梗死、微小出血及脑白质损伤的患病率随着增龄及高血压值增加而增加,并与脑卒中、
