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1、支气管扩充教课设计设计内科学五年制第七版大学讲课教课设计设计呼吸内科适用标准文案山东大学教课设计编号：课程呼吸内科学教师职称副主任医师学时2学时专业年级临床医学2009级教材版本内科学第七版教课日期2012-9讲课题目支气管扩大讲课方式理论解说教课目的一、认识肺脓肿的临床表现、诊断与防治。与要求二、熟习支气管扩大的病因、发病体系与病理。主要内容学时分配一、病因与发病体系15分钟二、病理20分钟三、实验室及协助检查25分钟四、诊断和鉴别诊断30分钟五、治疗20分钟六、预后10分钟/文档适用标准文案支气管扩大的病因与发病体系重点难点教具准备（挂图、幻灯、投影多媒体课件片、录像、多媒体课件等）抗生素
2、抗生素在支扩缓解期的作用不如急性加重期那样明确，新近的一篇系统综述根本课题方据6个随机比较临床实验的结果，以为长远应用抗生素有利于减少痰量与脓性，但对面新进展于急性发生频率与自然病程作用有限，且易于引起耐药菌的产生、其余耐药菌在气道内寄植及出现药物不良反应。支气管扩大bronchiectasis外语词汇文档适用标准文案复习思虑哪些疾病可以引起支扩？题、课堂试述支扩的治疗原则？测试题、课外作业集体备课教研室建议：及教研室重点讲支扩的病因、诊断与鉴别诊断及治疗试讲建议1陆再英，钟南山内科学M第七版北京:人民卫生第一版社，2008:91参照资料2黄治平.中西医结合治疗慢性肺芥蒂固执性心力察J.中国全
3、科医学，2010，13(9):2884备注文档适用标准文案山东大学教课设计纸第1页支气管扩大症支气管扩大症（bronchiectasis）常见于少儿和青年。大多继发于急、慢性呼吸道感染和支气管堵塞后，屡次发生支气管炎症、以致支气管壁结构破坏，引起支气管异常和长远性扩大。临床表现主要为慢性咳嗽、咳大批脓痰和（或）屡次咯血。最近几年来随焦虑、慢性呼吸道感染的适合治疗，其发病率有减少趋向。简单致细菌定植与气道重构。部分患者以屡次咯血为唯一症状，平常无咳嗽、咳脓痰等症状，临床上称为“干性支气管扩大”。【病因和发病体系】支气管扩大的主要病因是支气管-肺组织感染和支气管堵塞。二者互相影响，促使支气管扩大的
4、发生和发展。支气管扩大也可能是天生发育阻碍及遗传要素引起，但较少见。还有约30支气管扩大患者病因未明，但平常洋溢性的支气管扩大发生于存在遗传、免疫或解剖缺点的患者，如囊性纤维化、纤毛运动阻碍和严重的al-抗胰蛋白酶缺少。低免疫球蛋白血症和免疫缺点和罕有的气道结构异常也可引起洋溢性疾病，如气管支气管扩大（Mounier-Kuhn综合征），软骨缺点（Williams-Campbell综合征），以及变应性支气管肺曲菌病等常有疾病的少见并发症。局灶性支气管扩大可源自未进行治疗的肺炎或堵塞，比方异物或肿瘤，外源性压迫或肺叶切除后解剖移位。支气管扩大引发要素见表。文档适用标准文案山东大学教课设计纸第2页全
5、部这些疾病伤害了宿主气道除掉体系和防守功能，使其除掉分泌物的能力降落，易于发生感染和炎症。细菌屡次感染可使充满炎性介质和病原菌黏稠液体的气道逐渐扩大、形成瘢痕和扭曲。支气管壁因为水肿、炎症和新血管形成而变厚。非结核分枝杆菌也以致患者支气管扩张。四周间质组织和肺泡的破坏以致了纤维化、肺气肿，或二者兼有。【病理】支气管扩大既可以是两侧多个肺叶的洋溢性病灶，也可以是12处的限制性病灶，多位于双肺下叶。受损部位支气管的弹力组织、肌层和软骨等遇到破坏，管壁的正常张力丧失，管腔变形扩大，常合并存在纤毛细胞受损或消逝，杯状细胞和黏液腺增生，常伴毛细血管扩大，或支气管动脉和肺动脉终末支的扩大和切合，形成血管瘤
6、，以致屡次出血。文档适用标准文案支气管扩大常常是位于段或亚段支气管管壁的破坏和炎性改变，受累管壁的结构，包含软骨、肌肉和弹性组织破坏被纤维组织代替。扩大的支气管内可齐集稠厚脓性分泌物，其外周气道也常常被分泌物堵塞或被纤维组织闭塞所代替，受损部位支气管壁的弹力组织、肌层和软骨等遇到破坏，管壁的张力丧失，管腔变形扩大。扩大的支气管包含三种不一样种类。柱状扩大：支气管呈均一管形扩大且忽然在一处变细，远处的吝啬道常常被分泌物堵塞。囊状扩大：扩张的支气管腔呈囊状改变，支气管尾端的盲端也呈没法辨识的囊状结构。不规则扩大：病变支气管腔呈不规则改变或呈串珠样改变。显微镜下可见支气管炎症及纤维化、支气管壁溃疡、
7、鳞状上皮化生和黏液腺增生。病变支气管相邻的肺实质也可存在纤维化、肺气肿、支气管肺炎和肺萎陷。炎症可致支气管壁血管增加，并伴有相应支气管动脉扩大及支气管动脉和肺动脉吻合。左下叶支气管修长，与主支气管的夹角大，且受心脏血管压迫引流不畅，简单发生感染，故左下叶支气管发生支气管扩大比右下叶常见；左舌叶支气管张口凑近下叶背段支气管，易被下叶感染所累及，故常有左下叶与舌叶支气管扩大同时存在。【临床表现】（一）症状1慢性咳嗽、大批脓痰与体位改变相关，这是因为支气管扩大部位分泌物积蓄，改变体位时分泌物刺激支气管黏膜引起咳嗽和排痰。其严重度可用痰量预计：轻度，15Oml/d。急性感染发生时，黄绿色脓痰量每日可达
8、数百毫升。感染时痰液采集于玻璃瓶中静置后出现分层的特色：上层为泡沫，下悬脓性成分，中层为污浊黏液，基层为坏死组织积淀物。引起感染的常有病原体为铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和卡他莫拉菌。2屡次咯血50-7O的患者有程度不等的咯血，从痰中带血至大批咯血，咯血量与病情严重程度、病变范围有时不一致。部分患者以屡次咯血为独一症状，临床上称为“干性支气管扩大”，其病变多位于引流优异的上叶支气管。3屡次肺部感染其特色是同一肺段屡次发生肺炎并迁延不愈。这是因为扩大的支气管除掉分泌物的功能丧失，引流差，易于屡次发生感染。4慢性感染中毒症状如屡次感染，可出现发热、乏力、食欲减退、消瘦、贫
9、血等，儿童可影响发育。（二）体征文档适用标准文案初期或干性支气管扩大可无异常肺部体征，病变重或继发感染常常可闻及下胸部、背部固定而长远的限制性粗湿啰音，有时可闻及哮鸣音，部分慢性患者伴有杵状指（趾）。出现肺气肿、肺芥蒂等并发症时有相应体征。山东大学教课设计纸第3页【实验检查及其余】胸部X线平片检查时，囊状支气管扩大的气道表现为明显的囊腔，腔内可存在气液平面（图2-4-1）。囊腔内无气液平面时，很难与大疱性肺气肿或严重肺间质病变的蜂窝肺鉴别。支气管扩大的其余表现为气道壁增厚，主要由支气管四周的炎症所致。因为受累肺实质通气不足、萎陷，扩大的气道常常聚拢，纵切面可显示为“双轨征”，横切面显示“环形暗
10、影”。这是由于扩大的气道内充满了分泌物，管腔显像较透亮区致密，产生不透明的管道或分支的管状结构。但是这一检核对判断有无支气管扩大缺少特异性，病变轻时影像学检查可正常。可明确支气管扩大诊断的影像学检查为支气管造影，是经导管或支气管镜在气道表面滴注不透光的碘脂质造影剂，直接显像扩大的支气管。但因为这一技术为创伤性检查，现已被CT代替，后者也可在横断面上清楚地显示扩大的支气管（图2-4-2）。高分辨CT（HRCT）的出现，进一步提升了CT诊断支气管扩大的敏感性。因为其无创、易重复、易被患者接受，现已成为支气管扩大的主要诊断方法。支气管扩大在上显示三种形状：柱状、曲张状、囊状；、柱状支气管在支气管水平
11、行走时呈“双轨征”，垂直行走时呈厚壁的环形，扩大的环形支气管旁有伴行的圆形小动脉，呈“印戒征”。、曲张状支气管与柱状相似，扩大的管径更不规则，形似静脉曲张，扩大的程度也更严重，可能累及整个支气管。、囊状扩大的支气管管壁厚，管腔远端呈囊状，合并感染时其内可见液平、管壁增厚和肺不张。其余检查有助于支气管扩大的直观或病因诊断。当支气管扩大呈局灶性且位于段支气管以上时，纤维支气管镜检查可发现弹坑样改变。痰液检查常显示含有丰富的中性粒细胞以及定植或感染的多种微生物。痰涂片染色以及痰细菌培育结果可指导抗生素治疗。肺功能测定可以证实由洋溢性支气管扩大或相关的堵塞性肺病以致的气流受限。【诊断和鉴别诊断】（一）
12、诊断依据屡次咯脓痰、咯血的病史和既往有引发支气管扩大的呼吸道感得病史，HRCT显示支气管扩大的异常影像学改变，即可明确诊断为支气管扩大。纤支镜检查或局部支气管造影，可明确出血、扩大或堵塞的部位。还可经纤支镜进行局部灌洗，采纳灌洗液标本进行涂片、细菌学和细胞学检查，进一步协助诊断和指导治疗。（二）鉴别诊断文档适用标准文案需与支气管扩大鉴其余疾病主要为慢性支气管炎、肺脓肿、肺结核、先本性肺囊肿、支气管肺癌和洋溢性泛细支气管炎等，仔细研究病史和临床表现，以及参照胸片、HRCT、纤维支气管镜和支气管造影的特色常可做出明确的鉴别诊断。下述重点对鉴别性诊断有必定参照意义：慢性支气管炎：多发生在中年以上的患者，在天气多变的冬、春天节咳嗽、咳痰明显，多为白色黏液痰，感染急性发生时可出现脓性痰，但无屡次咯血史。听诊双肺可闻及散在干湿啰音。肺脓肿：起病急，有高热、咳嗽、大批脓臭痰；X线检查可见局部茂盛炎症暗影，内有空腔液平。急性肺脓肿经有效抗生素治疗后，炎症可完整汲取减退。
