癫痫——CBL（以案例为先导）教学教案教学过程：1、老师选择病例，编制导学，模拟临床思路提出讨论提纲，课前下发；2、学生研究病例，根据导学和讨论提纲预习教科书，上网查资料，然后分组（或以寝室为单位）讨论分享信息和观点，用集体智慧解决问题；3、课上学生以组（或寝室）为单位回答问题，提出问题，老师点拨启发，围绕病例讲授（部分内容可结合TBL教学法教学），最后总结时间安排：课堂讨论约1.5学时，老师讲解1.5学时案例病例1、刘某，男20岁，大一医学生第一次就诊情况：3个月前上课时突然双眼向右侧凝视，口角及头颈向右侧偏斜，继而，顺序出现右上肢、右下肢僵直，约十余秒后出现节律性抽动能说话，但口齿不流利，不倒地持续约1分钟后突然恢复正常课后自行走到校医院就诊，体检无异常发现次日到市医院检查普通脑电图未见异常，头颅CT扫描示左侧额颞叶局灶低密度改变（脑软化），脑室颞角扩大因属第一次发作，暂未予治疗，瞩随访观察16岁时曾有一次跌伤史，右侧头部着地，头皮下血肿，当时无意识障碍第二次就诊情况：一月前期末连续5天考试复习到深夜，次晨同寝室同学闻邻床有异动和异常呼吸声，即见其四肢抽搐，口吐白沫，唇发绀，呼之不应，约3分钟后缓解，又过了数分钟呼之才有反应，醒后诉轻度头痛，不能回忆其过程。
当日上午就诊，神经系统检查未发现异常，脑电图检查示左侧额颞部少量尖波、棘波发放医生给与苯妥英钠0.3克/日治疗刘某见药物说明书剂量可达0.3至0.5克/日，为了早日治愈，乃按每日0.5克服用一周后，患者出现头晕，行走不稳第三次就诊情况：服药10天后病情加重，一天中发作2次第一次发作初意识清醒，表现为头眼右偏，右上肢抽搐，随即突然意识丧失，倒地，四肢抽搐，历时约3分钟发作后仅能回忆起右上肢抽搐，对四肢抽搐全然不知第二次发作被同学全过程目睹，表现为吃饭时突然倒地，双目上翻，双瞳孔散大，对光反射消失，呼吸停止，全身发紧，十数秒钟后四肢呈一张一弛抽动，呼吸气粗，继而口吐白沫，耳垂、唇色发紫同学们急忙摆正头位，按压人中，约束四肢抽动约3－4分钟后抽搐停止，呼吸转平稳，呼之仍无反应，尿裤，7－8分钟后才逐渐转清醒，诉搏动性头痛、全身酸痛，不能回忆其过程到校医院检查见眼球震颤，双手指鼻试验呈意向性震颤经医生调整药物剂量后头晕等症状逐渐好转，发作控制，坚持规则服用苯妥英钠0.3/日达1年无发作，每月查药物血浓度维持在10－20mg/L之间第四次就诊情况：3天前，刘某药物已服完，因学习忙，准备过几天再去医院。
今天上午约9点钟上课时又复发作，这次发作时间较长，约5分钟后仍未终止，送到校医院后肌注10毫克地西袢，不能控制，又肌注10毫克，仍不能控制，于9点35分送达市医院急诊科，期间抽搐曾暂停约数分钟，但呼之无反应，间隙1分钟又复抽搐9点36分查体：T38度，P110次/分，R34次/分，BP140/88mmHg，颜面及四肢末端紫绀，鼻腔、口腔吐血性泡漠痰，舌尖破损，四肢阵挛性抽搐，双瞳孔散大，对光放射消失，两肺布满痰鸣音动脉血Ph7.2，氧分压（PO2）45mmHg，二氧化碳分压(PCO2)80mmHg医生随即下达了病危通知书，立即进行抢救例2、女，50岁第一次发病情况：3周来有2次诉突然闻到室内有布条烧焦的气味，半分钟后突然气味消失最近常说右侧头痛第二次发病情况：昨日中午烧饭过程中突然又说闻到难闻气味，然后发呆，面无表情，在房间里漫无目的走动，口中喃喃自语，不时扯动衣角和做咀嚼动作家人上前问之，表现茫然，约3分钟后恢复常态，不能回忆室内走动等过程，就说刚才闻到过异味今天被子女送到医院体检：双眼底视乳头边界略模糊，余神经系统检查未见异常肝脏触诊肋下3cm，边钝，质地偏硬，表面凹凸不平，有轻度压痛。
追问病史，有“乙肝”史十余年医生考虑癫痫可能，建议住院进一步检查导学与思考提纲一、关于癫痫概念的导学：癫痫是脑部神经元在各种已知和未知病因（因素）作用下，受刺激引起高度同步化异常放电，表现为发作性的（突发突止）、短暂的（多1－2分钟自行停止）、反复的（具有慢性发作倾向）和刻板的（每次发作表现单一而非多样性）的临床综合征生理性脑电活动频率为1－10次/秒，表现出人的正常的神经精神功能活动异常放电的频率每秒可以成百上千次，当这种异常放电募集形成同步性放电时，就造成放电部位脑的功能失常（属神经系统的刺激性症状），表现为相应脑功能失常的临床发作由于这种募集形成同步放电时限可长可短（短者数秒十数秒，长者半小时以上，数天，十几天），但都具有“突发突止”的特点，所以，临床表现可短或呈持续状态，但也具有“发作性”的特点由于大脑有不同的功能区，如中央前回司随意运动，中央后回司躯体感觉，颞叶边缘叶脑功能与记忆、行为、精神活动有关，枕叶功能为视觉，颞中回皮层是前庭神经中枢，岛叶、边缘叶是自主神经的高级中枢，司内脏感觉与运动、、、当异常放电位于以上某个局部的区域时，临床上就表现出相应的局部脑功能失常的发作，而意识并不丧失，称之为“部分性发作”；当异常放电先位于某个局部，然后电的传播通过胼胝体或脑干上行投射系统扩展到全脑时，病人表现为开始时部分性发作，然后，意识突然丧失，全身抽搐，称之为“部分性继而全面强直－阵挛性发作”， 发作后仅能回忆起发作初时的症状（称为先兆）；当一开始脑电图就表现为双侧同步异常放电，病人表现无先兆的临床发作（即完全不能回忆其过程），称之为“全面性发作”。
因此，癫痫发作可有不同的类型当我们描述某种发作类型时，或称呼某一次的发作时，称之为“癫痫发作”，而“癫痫”的名称，必须具有反复癫痫发作的慢性倾向证据时才可应用当患者表现为某些特定的发作类型，如无先兆的全身强直－阵挛性抽搐、典型失神发作等类型时，且无病因可循，又无相应的脑结构异常和实验室检查异常，经过临床较长期随访仍无确切病因证据浮现，有或无癫痫家族史，脑电图表现为双侧同步放电（非局灶），符合以上条件，可考虑为“原发性癫痫”；当有确切病因可查证，又有脑结构异常或实验室异常，称为“症状性癫痫”；当既不符合原发性癫痫，又一时没有确切病因可循时，称之为“隐源性癫痫”当患者某个时候身体内环境发生显著变化，造成脑细胞一时兴奋性过高而偶尔单次的发作，纠正内环境后不再发作，不能称为癫痫，而称之为“状态关联性癫痫发作”癫痫的诊断一般遵循以下步骤：1、判断是否为癫痫发作？依据：详尽的病史最为重要，其神经精神症状具有“突发突止”的特点最引人注意，当排除其他发作性的疾病后，可考虑为癫痫发作的可能其次为获得脑电图痫性放电的证据2、是否为癫痫？依据：癫痫发作具有反复的慢性倾向即可考虑癫痫的诊断如果一时未取得脑电图证据，而临床发作频率较高，可根据发作类型选用抗痫药物试验治疗印证。
3、寻找病因：依据相关病史、体检、实验室查证，所发现的异常应该是可以解释与癫痫具有相关性才予以确认癫痫的治疗包括病因治疗、药物治疗和手术治疗目前，仍以药物治疗为主即使可以去除病因，也需足够长的药物疗程控制发作药物治疗的一般原则可归纳为：按类选药、单药治疗、服药规律、疗程充足、定期随访二、思考提纲（14条20问）（一）怎么认识痫性发作和癫痫1、围绕2个病例，通过整理，列出其不同的神经精神症状有哪些？设问目的：认识癫痫的症状2、分析这些神经精神症状的出现和缓解具有什么共同特征？设问目的：认识痫性发作“突发突止”的共性3、临床医生为什么会考虑这2例病人是癫痫？设问目的：了解在预习导学和教科书基础上，学生对痫性发作和癫痫的概念知晓情况，并有针对性引导理解其基本概念（二）理解癫痫发作定位、发作类型及临床表现4、这些神经精神症状分属哪些脑功能的区域？设问目的：为引导理解定位诊断与痫性发作类型5、试用总论学习过的“定位诊断”方法（根据神经精神症状与阳性神经体征推导病变部位的分析），分析例1和例2的病变部位设问目的：学习神经病学定位诊断方法在癫痫诊断中的应用6.1例1第一次就诊时的表现，抽搐从一侧身体的某个部位开始，扩展到同侧肢体的其他部位属于何种类型的发作？怎么解释例1这种临床表现？有何临床意义？设问目的：理解异常放电起源和电传导途径，及神经首发症状对定位诊断的意义6.2 例1第二次就诊时的表现属于何种类型的发作？有何诱因？6.3为什么本例右侧肢体抽搐时意识清楚而全身抽搐时意识丧失？设问目的：理解脑干网状上行激活系统和癫痫电传导途径的概念；理解部分性和全面性发作与意识的关系6.4 例1第三次就诊时的表现，考虑属于何种类型的发作？发作演变的机制？有何诱发因素？6.5 怎么解释同学全过程目睹到的各种表现?设问目的：理解部分性向全面性发作的演变和诱发因素，进一步认识癫痫的临床表现6.6 怎么和癔症性抽搐鉴别？设问目的：进一步理解大发作的临床表现，明确与假性癫痫发作的鉴别点，以便问诊时能抓住要点6.7例1第四次就诊时的表现，考虑属于何种发作状态？诊断依据是什么？诱因是什么？它的危害性体现在哪些方面？机制是什么？设问目的：认识癫痫持续状态7.1 例2第一次发病的表现从症状学分析属于何种性质的症状？与功能性精神障碍怎么鉴别？如果你认为是癫痫的表现，属于何种发作类型？7.2例2第二次发病的表现属于何种类型的发作？试从癫痫电的传导途径解释其临床发作。
设问目的：从非痉厥性癫痫发作角度认识癫痫（三）诊断思路8.1请你用归纳的语言简述例1 的临床特点设问目的：训练临床特点归纳的技能8.2作出例1的完整诊断（列出病因分类诊断、发作分类诊断、病灶定位诊断、病因诊断）8.3 请你简述例1 的诊断思路？9.1请你给出例2的初步诊断（病因分类诊断、发作类型诊断、病灶定位诊断、病因诊断）设问目的：了解对例1的思考后，能否应用到对例2的诊断上来9.2 列出例2的诊断依据？并作出简要分析设问目的：训练诊断依据的归纳能力，“归纳”与“罗列”的比较9.3为明确例2的病变部位与疾病性质，进一步需做哪些辅助检查？设问目的：了解怎样合理选择辅助检查证实病变部位与疾病性质10、10、研究了例1、例2两种癫痫发作类型以后，请按国际抗癫痫联盟(ILAE, 1981)癫痫发作分类简述其余各型的临床特点设问目的：掌握痫性发作分类各型临床表现，并加深理解为什么癫痫有各种临床表现四）怎么处理和治疗癫痫11、你觉得例1第三次就诊情况中，同学对他的施救方法正确吗？如果是你们在现场应该任何处理？什么情况下要送医院？设问目的：掌握院前施救知识12、例1用药的选择是否合适？服药方法是否正确？出现了什么毒副作用？设问目的：让学生通过病例理解用药原则的重要性13、请你对2例癫痫患者做一次健康宣教，解释癫痫的药物治疗原则。
设问目的：理解导学中提出的20字用药原则，并用于实际健康宣教14、癫痫持续状态的处理（模拟例1第四次就诊时你如何接诊处理：如何问诊、体检、作出临床判断、拟定处理方案和进行与家属的沟通?）设问目的：通过课堂模拟癫痫持续状态急诊接诊处理过程，试图让学生对癫痫持续状态的识别与处理有一个较为清晰、影响较深的认识。