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1、第十三章 骨髓细胞学检查目的要求 1熟悉骨髓细胞学检查的临床意义。 2了解血细胞的发育体系和发育规律。 3了解骨髓细胞检查结果分析。教学内容 骨髓细胞学检查的临床意义、血细胞的发育体系和发育规律。骨髓细胞检查结果分析。教学方法 课堂讲授、幻灯、录象、示教骨髓片。骨髓是人体的造血组织，分布于骨松质小梁的腔隙巾，由海绵状的支架组织(即网状结缔组织)、骨髓血管系统及散布在支架网眼内的游离细胞成分所组成。骨髓游离细胞主要是发育过程中的血细胞。研究血细胞数量和形态的变化，有助于了解骨髓造血功能及其病理变化，因此对血液病的诊断和治疗有十分重要的意义。目前研究血细胞形态的方法有多种、，本章重点介绍在普通光学
2、显微镜下， Wright染色法的血细胞形态特点及常见血液病的血液学改变，此外也对细胞化学染色的临床应用作简要介绍。一、骨髓细胞学检查的临床意义 1诊断造血系统疾病 骨髓是出生后人体的主要造血器官，血细胞质和量的异常是血液病的重要病理变化，因此，骨髓细胞学检查是目前对多种造血系统疾病的诊断最有价值的检查方法，对各型白血病、多发性骨髓瘤、再生障碍性贫血、巨幼细胞性贫血、原发性血小板减少性紫癜等均有直接的诊断作用。在疾病的治疗过程中，动态观察骨髓变化，亦有利于分析疗效和估计预后。2诊断其他非造血系统疾病 骨髓细胞学检查对某些原虫感染，如疟疾、黑热病；某些代谢性疾病，如高雪(Gaucher)病、尼曼-
3、匹克(Niemann-Pick)病；莱些原发或转移性癌肿等，因在骨髓涂片中能查到相应的病原体或特殊细胞而得以明确诊断。3.鉴别诊断 凡临床上遇到原因不明的发热、恶病质；原因不明的肝、脾、淋巴结肿大；周围血出现幼稚细胞、可疑细胞以及血细胞的单项或多项原因不明的减少、增多时，均可作骨髓细胞学检查帮助诊断。 骨髓细胞学检查标本需经骨髓穿刺术取得，虽取材创伤不大，但有明显出血倾向者，特别是甲型血友病患者，为避免流血不止，不宜作此项检查。 二、血细胞的生成、发育规律及形态特点 （一）血细胞的生成近年来，经体外培养和动物实验证实了造血干细胞的存在。目前认为，所有血细胞均起源于全能干细胞(totipoten
4、tial stem cell， TSC)，亦称之为淋髓干细胞(lymphoid-myeloid stem ceII， LMSC)，此干细胞具有高度自我复制能力，并可分化为淋巴系和骨髓系干细胞。骨髓系干细胞也是一种多能干细胞，在造血微环境及造血刺激因子的调控下而分化为红系、粒-单核系、嗜酸粒系、嗜碱粒系和巨核系祖细胞，各系祖细胞再进而分化为形态学上可辨认的各系原始细胞，然后经过几个发育阶段而成熟为各系的功能细胞。淋巴系干细胞则分化出丁淋巴和B淋巴系祖细胞。 从造血干细胞到各系统的成熟细胞，其发育过程是连续的，月需要有正常的造血微环境和多种造血因子的共同作用。各系血细胞的发育主要受特定造血刺激因子
5、的调控。如图5-2- l造血干细胞的分化及增值示意图红细胞系的后期增殖分化活动，主要受促红细胞生成素(erythropoietin，Epo)的调节，促红素不但能诱导红系祖细胞的增殖，还能诱导其分化和血红蛋白的合成；粒-单核系祖细胞的增殖和分化主要受粒-单核系集落刺激因子(GM-CSF)的调节；而巨核系造血则受双重因子调节，即巨核细胞集落刺激因子(Meg-CSF)和促血小板生成索(thrombopoietin， Tpo)的调节，前者主要刺激巨核系祖细胞分裂，增加巨核细胞数量，后者主要促进巨核细胞的成熟与血小板的产生。备系血细胞在发育过程中除受有关造血刺激因子的正调控外，还受多种造血抑制因子的负调
6、控，从而保证骨髓各系血细胞发育的相对平衡。 （二）血细胞发育过程中形态变化的一般规律 骨髓中血细胞由原始、幼稚发育至成熟阶段，其形态变化具有一定的规律性，具体表现如下： 1细胞大小及外形 ( l)大小：通常从原始到成熟，胞体由大逐渐变小。但巨核细胞相反，细胞越成熟，胞体越大。另外，早幼粒细胞也可较原粒细胞为大。 (2)外形：红细胞系始终呈圆形；粗细胞及淋巴细胞系则保持圆形或椭圆形；单核细胞系由圆形或椭圆形变为不规则形；巨核细胞系由圆形变为明显不规则形。 2细胞核 ( l)大小：由大变小，巨核细胞的胞核则由小变大。 (2)核形：幼红细胞胞核始终呈圆形，最后脱核而消失，成熟红细胞无核。备系白细胞原
7、始阶段胞核均呈圆形或椭圆形，随着细胞成熟，粒细胞核的一侧逐渐凹陷，最后形成分叶状；单核细胞则变为不规则形；淋巴细胞及浆细胞系核形保持不变。巨核细胞胞核逐渐增大并分叶，分叶不规则堆叠成为一巨大的核。 (3)核位置：红细胞系胞核位置居中(呈岛状，核四周均有胞浆)；粒细胞、单核细胞及浆细胞的核常偏位；淋巴细胞胞核常一侧着边，仅核的一侧有胞浆。 (4)核染色质：由细致疏松逐渐变为粗糙密集，最后紧缩成块，着色由浅变深，随DNA含量增加而逐渐变为深紫色。 (5)核膜：由不明显到明显。 (6)核仁：由清晰到模糊不清最后消失。一般原始阶段均有核仁，早幼阶段核仁模糊不清或消失，中幼阶段多无核仁。 3细胞浆 (1
8、)量：一般由少到多。 (2)颜色：红细胞、粒细胞及巨核细胞系细胞浆着色多由深蓝色或浅蓝色而变为浅红色；淋巴细胞及单核细胞系保持浅蓝色或灰蓝色不变；浆细胞系则由灰蓝色变为深蓝色 (3)颗粒：从无到有，由非特异性颗粒到特异性颗粒。如原始粒细胞一般无颗粒，早幼粒细胞出现非特异性嗜天青颗粒，中幼粒以后备阶段细胞嗜天青颗粒基本消失而代之以大量特异性颗粒(中性、嗜酸性、嗜碱性)。淋巴细胞颗粒较少，部分细胞可含少量非特异性颗粒。红细胞系胞浆中不含颗粒。 4胞核与胞浆之比 一般由大变小。以上所述为正常情况下血细胞发育过程中形态变化的一般规律。病理情况下细胞发育紊乱，可不符合上述演变规律，如出现核浆发育不平衡或
9、畸形细胞等现象，这些异常有助于对病理性细胞的识别及鉴别诊断。 三、骨髓细胞学检查的内容及方法 一、骨髓涂片检查 (一)低倍镜检查 1观察骨髓涂片的取材、制片及染色是否满意，并尽可能挑选取材满意、涂膜厚薄适宜、细胞分布均匀且染色良好的涂片进行检查。取材满意的骨髓标本，涂片尾部多有骨髓小粒(bone marrow particles)及少量脂肪小滴，有核细胞及骨髓中特有的细胞亦多见。如骨髓小粒较少或缺如，骨髓细胞成分减少，则提示骨髓标本可能有不同程度的周围血稀释；脂肪滴增多则表示红骨髓成分减少，反映骨髓增生减低。2确定骨髓增生程度 骨髓涂片中有核细胞的多少，可大致反映骨髓的增中程度，通常于骨髓涂片
10、的中段选择几个细胞分布均匀的视野，观察成熟红细胞与有核细胞的大致比例。据此比例，将骨髓增生程度分为五级。 3观察计数巨核细胞 逐个视野浏览并计数全部片膜内的巨核细胞数，尤其要注意片尾及上下边缘处(巨核细胞体积大、数量少，多分布在涂片的尾部和边缘)。然后转换油镜进行分类计数，并注意 观察巨核细胞及血小板的形态，以判断巨核细胞的成熟程度、产血小板功能以及形态有无异常。正常人巨核细胞数波动范围较大，通常于15cm3cm面积的骨髓涂片内可见巨核细胞735个，其中主要为产血小板型巨核细胞。 4注意有无特殊细胞 观察涂片的尾部及上下边缘，注意有无体积较大或成堆出现的特殊细胞，如转移癌细胞等。遇有疑点，换油
11、镜观察。 (二)油浸镜检查 1有核细胞分类 选择染色良好、有核细胞分布均匀、细胞结构清晰的部位，连续分类计数200个或500个有核细胞。根据细胞的形态特点逐一加以辨认，并分别归入不同的细胞系统和不同的发育阶段，然后计算出各系统各阶段有核细胞的百分率。 2计算粒、红比值(M： E) 以粒细胞系的百分率除以红细胞系的百分率即为粒红比值。正常人约为24：1。比值的变化可由于这一系统细胞的增多或减少，也可由于另一系统细胞的减少或增多。 ( l)粒、红比值正常：见于正常骨髓象；粒、红两系以外的造血系统疾病，如原发性血小板减少性紫癜及多发性骨髓瘤等；粒、红两系平行增多或减少时，前者如红白血病，后者如再生障
12、碍性贫血。 (2)粒、红比值增高：见于粒细胞系明显增多时，如粒细胞白血病，急性化脓菌感染等；红细胞系严重减少时，如单纯红细胞性再生障碍性贫血。 (3)粒、红比值减低：见于红细胞系增多时，如各种增生性贫血：粒细胞系减少时，如粒细胞缺乏症。 3观察细胞形态有无异常(可与分类同时进行)。 4观察有无其他特殊细胞及寄生虫。 归纳镜检结果，着重注意下列各点： ( l)骨髓增生程度。 (2)各系统之间的比例及同一系统内各阶段细胞的比例关系。 (3)单个细胞形态有无异常。 (4)有无正常骨髓涂片内不应有的异常细胞或寄生虫等。 结果归纳之后如符合下列情况时可大致视为正常骨髓象。 ( l)骨髓增生活跃。 (2)
13、粒、红比值正常(约为24：1)。 (3)粒系增生良好(占有核细胞的4060)，各阶段细胞比例适当(原粒细胞2，早幼粒细胞5，中、晚幼粒细胞依次渐多，但一般各15，成熟粒细胞中杆状核多于分叶核细胞，嗜酸性粒细胞5，嗜碱性粒细胞1)，细胞形态无明显异常。 (4)红系增生良好(占有核细胞的20左右)，各阶段细胞比例适当(原红细胞一般2，早幼红细胞5，以中、晚幼红细胞为主，平均各约为l0)，细胞形态无明显异常。成熟红细胞的大小、形态及染色大致正常。 (5)淋巴细胞(约占有核细胞的20，小儿可达40)及单核细胞(一般4)的百分率、各阶段比例及形态均正常。 (6)巨核细胞易见到，以产血小板型居多。 (7)
14、可见少量非造血细胞，如浆细胞、组织嗜碱细胞、网状细胞等。 (8)无特殊细胞及寄生虫。 二、血涂片检查 1低倍镜检查 观察涂片及染色是否满意。 2油浸镜检查 ( l)分类计数100个白细胞，注意细胞形态有无异常及有无幼稚细胞。 (2)注意成熟红细胞的形态有无异常及有无幼稚红细胞，如发现幼红细胞，按分类计数100个白细胞过程中所见的幼红细胞数目报告，并注明其所属阶段。 (3)粗略估计血小板数量。 (4)有无寄生虫。上述内容检查完毕后，依次记录骨髓涂片及血涂片的各项发现，综合骨髓象、血象所见，提出形态学诊断意见，并结合临床资料，尽可能提出临床诊断或供临床参考的意见。骨髓血细胞检查报告举例见表5-2-
15、3。四、常见血液病的血液学特点 (一)缺铁性贫血 缺铁性贫血( iron deficiency anemia)为贫血中最常见的类型。系因体内贮作铁缺乏致使血红蛋白合成不足所引起。其血液学主要特征是红细胞呈是小细胞低色素性改变。 血象 (l)血红蛋白、红细胞均减少，以血红蛋白减少更为明显。 (2)轻度贫血时红细胞形态无明显异常，中度以上贫血时红细胞体积减小 ，中心淡染区扩大，严重时红细胞可呈环状，并有嗜多色性红细胞及点彩红细胞增多 。 (3)网织红细胞轻废增多或正常。 (4)白细胞计数及分类一般正常。 (5)血小板计数一般正常。 骨髓象 (l)增生明显活跃。 (2)粒红比值减低。 (3)红细胞系明显增生，幼稚红细胞百分比常0
