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1、 A4 道路清表土 报验申请表工程名称：赫章县西城区路网及配套设施建设项目二期工程 编号：致： 贵州中建建筑科研设计院有限公司我单位已完成了 西城区路网及配套设施建设项目二期十二号路道路工程K0+000K0+180段道路路基清表土施工 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审核和验收。 附件：1、工程预检记录2、隐蔽工程检查验收记录 3、路基清表土检验批质量验收记录表4、水准测量记录表5、高程测量记录表 承包单位（章） 项 目 经 理 日 期 审查意见：项目监理机构（章） 总/专业监理工程师 日 期 赫章县西城区路网及配套设施建设 D1-2项目二期十一号路道路工程工 程 预 检 记 录工程名称赫
2、章县西城区路网及配套设施建设项目二期工程施工单位六盘水市市政工程公司分项工程路基清表土分包单位/预检项目西城区路网及配套设施建设项目二期工程十二号道路K0+000K0+180段路基清表土检查日期 年 月 日预检内容1、路基压实度；2、路基清表的长度、宽度；3、路基基底外观质量；4、表面平整度；检查情况处理意见参加检查人员签名技术负责人测量员质检员施工员班、组长填表人 赫章县西城区路网及配套设施建设 D1-1项目二期十一号路道路工程 隐蔽工程检查验收记录单位工程名称赫章县西城区路网及配套设施建设项目二期工程建设单位赫章县建设投资有限公司监理单位贵州中建建筑科研设计院有限公司施工单位六盘水市市政工
3、程公司勘察设计单位广东中天市政工程设计有限公司分项名称路基清表分部名称路基验收内容及自检情况1、清表后碾压路基压实度；2、路基清表的长度和宽带；3、清表后路基基底外观质量；4、表面平整度； （表后附路基清表平面、横断面图，共 页）检查验收意见经检验，符合设计及规范要求 检查人： 检查日期： 年 月 日处理情况及结论 复查人： 复查日期： 年 月 日施 工 单 位监 理 单 位建 设 单 位勘察设计单位项目技术负责人： 质检员： 年 月 日专业监理工程师： 年 月 日项目现场负责人：年 月 日勘察现场负责人：设计现场负责人：年 月 日G211赫章县西城区路网及配套设施建设 项目二期十一号路道路工
4、程路基清表土检验批质量验收记录表CJJ12008工程名称赫章县西城区路网及配套设施建设项目二期工程施工单位六盘水市市政工程公司单位工程名称西城区十一号路道路工程分部工程名称路 基分项工程名称路基清表验 收 部 位十二号道路K0+000K0+180段路基清表土项目经理熊会才技术负责人陈国建检验日期年 月 日验收规范及图号城镇道路工程施工与质量验收规范（CJJ1-2008）及 建筑地基基础工程施工质量验收规范（GB 50202-2002）质量验收规范 规定的检查项目检验依据或允许偏差（mm）施工单位检查评定记录12345678910应测点数合格点数合格率（ %）监理单位验收记录主控项目1路基压实度
5、（%）符合CJJ1-2008第6.3.12-2 规定压实度最小值（90.1%）设计值（90%），符合设计要求；见试验报告编号：20130060319030022长度、 宽度场地 平整 （机械）+500 , -1501路基基底外观质量符合设计规定原状地基土未受到扰动、受水浸泡或受冻；基底无草皮、树根等杂物，无积水，基底密实、平整，无地穴，横坡符合设计要求。2表面平整度20一般项目平均合格率（%）施工单位 检查评定结果经检验，主控项目，一般项目均符合设计要求，评定合格。项目专业质量检查员： 年 月 日监理单位 验 收 结 论 专业监理工程师： 年 月 日 赫章县西城区路网及配套设施建设 C-02项
6、目二期十一号路道路工程水准测量记录表承包单位：六盘水市市政工程公司 合同号：监理单位：贵州中建建筑科研设计院有限公司 编 号：单位工程名称赫章县西城区路网及配套设施建设项目二期工程 日 期 年 月 日桩号及部位十二号道路K0+000K0+180段路基清表土天 气检测点位后 视 仪器高前 视实测高程设计高程高程偏差(m)(m)(m)(m)(m)(mm)BM10.123 1531.578 1531.455 ZD10.145 1528.569 3.154 1528.424K0+0004.117 1524.452 1524.450 K0+0203.421 1525.148 1525.147 K0+04
7、04.401 1524.1681524.170 K0+0603.900 1524.6691524.667 K0+0801.519 1527.050 1527.044 ZD24.954 1533.44 0.082 1528.487 K0+094.1913.676 1529.765 1529.769 K0+096.8944.104 1529.337 1529.338 K0+1003.702 1529.739 1529.737 K0+1203.505 1529.936 1529.940 K0+124.1910.054 1533.387 1533.388 测量示意图：计算： 1、实测闭合差f测=后视前
8、视=8.267-8.270=-3mm 2、允许闭合差f允=123= 12*1.732=20.784mm 水准点闭合差公式：f=12 =12*0.18=2.16mm L相邻控制点间距，单位：km 测量人： 记录人： 校核人： 项目技术负责人： 监理: C-02 赫章县西城区路网及配套设施建设 项目二期十一号路道路工程水准测量记录表 承包单位：六盘水市市政工程公司合同号： 监理单位：贵州中建建筑科研设计院有限公司编 号：单位工程名称赫章县西城区路网及配套设施建设项目二期工程日 期 年 月 日桩号及部位十二号道路K0+000K0+180段路基清表土天 气检测点位后 视 仪器高前 视实测高程设计高程高程偏差(m)(m)(m)(m)(m)(mm)ZD33.045 1536.340 0.146 1533.295 K0+126.8942.640 1533.700
