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1、第三章病例分析一一慢性阻塞性肺疾概述慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆、 呈进行性发展，肺功能检查对确定气流受限有重要意义。在吸入支气管舒张剂后，FEV以 及FEV1 / FVC降低是临床确定患者存在气流受限，且不能完全逆转的主要依据。慢支和阻 塞性肺气肿是导致COPD的最常见的疾病。吸烟是目前公认的COPD已知危险因素中最重要 者。临床表现1. 症状起病缓慢、病程较长。一般均有慢性咳嗽、咳痰等慢支的症状。COPD的标志性症状是 进行性加重的气短或呼吸困难。急性加重期支气管分泌物增多，进一步加重通气功能障碍， 使胸闷、气促加剧。严重时可出现呼吸衰竭的症
2、状，如发绀、头痛、嗜睡、神志恍惚等。 晚期患者常见体重下降、食欲减退、营养不良等。2体征早期可无异常体征，随疾病进展出现阻塞性肺气肿的体征：视诊桶状胸，呼吸运动减 低，触觉语颤减弱，叩诊过清音，肺下界下移，听诊呼吸音普遍减弱，呼气延长。并发感 染时肺部可有湿啰音。实验室和辅助检查1肺功能检查：FEV/FVC是COPD的一项敏感指标，FEV1%预计值是中、重度气流受限 的良好指标，它变异性小，易于操作。12胸部X线检查：早期胸片可无异常变化，随病情进展可出现两肺纹理增粗、紊乱， 合并肺气肿可见胸廓扩张，肋间隙增宽，两肺野透亮度增加。3血气分析：对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断
3、呼吸衰竭的 类型有重要价值。4其他：合并细菌感染时，血白细胞升高，痰培养可检出病原菌。严重程度分级和病程分期（1） COPD临床严重程度根据肺功能分为轻、中、重、极重4级，具体见下表。 COPD严重程度分级分级分级标准I级：轻度FEV/FVCV70%, FEV280%预计值II级：中度FEV/FVCV70%,50%WFEVV80% 预计值III级：重度FEV/FVCV70%,30%WFEVV50% 预计值W级：极重度FEV/FVCV70%, FEV 30%预计值或FEVV50%预计值，伴慢性呼吸 衰竭（2）COPD的病程可分为急性加重期和稳定期。1）急性加重期：指在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰
4、、气短和（或）喘息加重、痰 量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等症状。2）稳定期：指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。鉴别诊断1支气管哮喘：多在儿童或青少年期起病，一般无慢性咳嗽、咳痰史，喘息呈发作性， 发作时两肺布满哮鸣音，缓解后可毫无症状，常有个人或家庭过敏史。气流受限多为可逆 性，支气管舒张试验（+）。2支气管扩张症：主要表现为阵发性咳嗽、咳大量脓痰，反复咯血，常在同一肺段反 复发生肺炎，可于病变部位闻及固定而持久的湿罗音。胸部X线片显示肺纹理粗乱或呈卷 发状，高分辨率CT可明确诊断。3肺结核：患者常有发热、乏力、盗汗及消瘦、咯血等症状。结合痰结核菌检查及胸 片多可明确。4间质性
5、肺疾病：突出表现是进行性的气短和干咳，查体可于吸气时闻及Velcro啰 音，肺功能表现为限制性通气功能障碍，弥散功能减低胸片表现为弥漫对称分布网状结节 影，结合HRCT可明确。5.肺癌：可有多年吸烟史，多表现为刺激性干咳，可有痰中带血，胸片可见肺内块状 或结节状阴影，抗生素治疗不能完全消散，CT、痰脱落细胞学检查、纤维支气管镜有助于 明确。治疗原则1. 稳定期治疗（1）加强疾病教育，戒烟。（2）支气管舒张药：抗胆碱药、B2肾上腺素受体激动剂、氨茶碱等。（3）家庭氧疗、康复治疗等。 22. 急性加重期治疗（1）控制性氧疗（2）抗生素（3）支气管舒张药：同稳定期。（4）糖皮质激素短期应用。（5）并
6、发症治疗：如并发严重呼吸衰竭的患者可使用机械通气治疗。题例病例摘要：患者，男性，60岁，因咳嗽、咯痰20年，加重伴发热1周入院。患者于20年前，无明显诱因常于秋冬季节出现咳嗽，咯痰，晨起及夜间入睡时为重。 痰量不多，为白色泡沫状。不伴发热，胸痛、咯血等。间断服用中药治疗，无效。7年前， 上述症状较前加重，患者上3层楼有明显地气促，喘憋，行肺功能检查：FEV / FVC为50%； FEV占预计值40%,诊断C0PD，给予抗感染，解痉，平喘治疗后症状好转出院。1周前， 受凉后出现发热，体温38C，痰量增多，为黄色脓痰，口唇发绀，气短、喘憋加重，休息 时也感呼吸困难，为进一步诊治入院。既往否认高血压
7、、冠心病等病史。吸烟40年，每日20支。无毒物、粉尘接触史。家 族史无特殊。查体：T38C，P100 次 / 分，R25 次 / 分，BP110/70mmHg。慢性病容，神志清楚，端坐呼吸，喘息。口唇发绀，浅表淋巴结未及肿大，巩膜无黄 染。心界不大，心音低，心率100次/分，律齐，无杂音。桶状胸，双肺叩诊过清音，呼 吸音低，散在哮鸣音，右肺可闻少量湿啰音。腹平软，肝脾未及。双下肢轻度可凹性水肿。实验室检查：血常规：WBC10X109/L, N 85%，PLT 180X10a/L，Hb 150g/L；尿常 规（-）。分析步骤：1诊断及诊断依据：初步诊断：慢性阻塞性肺疾病（重度，急性加重期）肺部感
8、染诊断依据：(1) 老年男性，慢性病程，间断发作。(2) 慢性咳嗽、咳痰20年，加重咳黄脓痰伴发热，发绀，气促1周。(3) 既往吸烟40年，20 支/日。(4) 查体T38C，P100次/分，R25次/分，慢性病容，端坐呼吸，喘息。口唇发 绀，桶状胸，双肺叩诊过清音，呼吸音低，散在哮鸣音，右肺可闻少量湿啰音。(5) 辅助检查肺功能FEV / FVC为50%； FEV】占预计值40%,WBC10X109/L。2. 鉴别诊断11(1) 支气管扩张：患者慢性咳嗽，咳痰，加重并咳黄脓痰，应考虑本病。但支扩多 表现为阵发性咳嗽，咳大量脓痰，伴反复咯血，同一部位肺部感染，该患者既往痰量一般 不多，为白色泡沫痰，不伴咯血，考虑与本病不符，建议查胸片，HRCT以进一步除外。(2) 支气管哮喘：本病多于儿童或青少年期起病，表现为发作性喘息，发作时两肺 布满哮鸣音，缓解后可毫无症状，常有个人或家庭过敏史，一般无慢性咳嗽、咳痰史，考 虑与该患者不符，可行支气管舒张试验进一步除外。(3) 肺癌：患者老年男性，长期吸烟史，慢性咳嗽，咳痰，应注意除外本病。建议 查胸片，CT，痰找肿瘤细胞等以除外。3. 进一步检查(1) 肺功能(2) 胸片(3) 胸部CT(4) 血气分析(5) 痰涂片、痰培养(6) 痰找肿瘤细胞4. 治疗原则(1) 控制性氧疗(2) 抗生素(3) 支气管舒张剂(4) 可短期使用糖皮质激素
