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1、慢性乙型肝炎;肝硬化;胃黏膜;门脉高压性胃病变发病机制的研究进展目前研究发现，慢性乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染者胃黏膜病变发生率较高，病变呈多样性，病变组织细胞内可检测出乙肝病毒HBsAg、HBcAg、HBV DNA1，2。本文就慢性乙肝、肝硬化患者胃黏膜发病特点以及发病机制综述如下。1 HBV感染者胃黏膜病变发生率在我国人群中HBV感染率达10%15%，患者除了有肝区不适外，往往还伴有胃胀、胃痛、泛酸、嗳气等症状。由于胃镜的广泛使用,慢性肝病的胃黏膜病变引起普遍关注。李佳等3对慢性乙型肝炎患者行胃镜检查，发现胃黏膜改变者占66.1%，其中慢性乙肝50.0%，
2、肝硬化73.3%，慢性重肝86.7%，结果显示胃黏膜病变在慢性肝病中普遍存在，肝损害越重,胃黏膜病变发生率越高,损害程度越重，提示慢性肝病的肝损害与胃黏膜病变程度之间存在平行关系。甘天福4等对乙肝患者胃镜检查，发现胃黏膜病变发病率高达95.33%。2 HBV感染时胃黏膜病变的表现有研究显示，HBV感染时胃肠黏膜病变好发部位为：胃窦、十二指肠球部、胃体、胃底、幽门。病变类型：慢性浅表性胃炎、溃疡病、萎缩性胃炎，同一病例可以同时存在2种以上不同的病变5。对肝硬化门脉高压者的胃镜发现胃底静脉曲张、食管炎、门脉高压性胃病、十二指肠球炎、消化性溃疡都占有一定的比例6。急性肝炎时胃镜下主要表现为黏膜花斑和
3、充血，慢性肝炎患者胃黏膜病变胃镜下表现有黏膜花斑、充血，糜烂、出血渗血和溃疡病变增多。肝硬化患者中不仅胃黏膜病变发生率升高，且在形态病理改变上有特征性。Viggiano等将其称为门脉高压性胃病(portal hypertensive gastropathy，PHG)，按病变轻重分型为三型，轻型：胃镜下呈细小粉红色斑点状，或“猩红热”疹样，黏膜皱壁浅表性红斑，呈条纹状;花斑型：黏膜面水肿，红斑呈细的网状分格，为蛇皮样或马赛克征;重型：出现不连续的樱桃红斑，弥漫性出血性胃炎7。马赛克征、樱桃红点(斑)、瘀点(斑)、胃黏膜糜烂是乙肝肝硬化门静脉高压性胃病常见的和最具特征性的内镜表现,多位于胃的近端，
4、马赛克征是最基本的内镜表现，马赛克征、瘀点(斑)和胃黏膜糜烂的组合较常见,胃黏膜糜烂和樱桃红点(斑)这一组合预示胃黏膜病变较重8。肝硬化胃黏膜病理改变主要为胃黏膜及黏膜下层充血、水肿，毛细血管扩张及少量黏膜及黏膜下层炎症细胞浸润。部分病人伴杯状细胞或上皮细胞化生，局部黏膜萎缩，黏膜肌肥厚。有研究者对乙肝、肝硬化患者分别进行肝组织和胃黏膜病理检查，发现胃黏膜病变的程度与肝脏病理变化的程度一致，中重度胃黏膜病变主要发生在慢活肝和肝硬化患者9。3 慢性乙型肝炎胃黏膜病变机制3.1 胃肠神经 胃、肠、胆囊均存在内源性神经支配，包括肌间神经丛、黏膜下神经丛。内源性神经在消化道运动、分泌、吸收功能的调节中
5、起着关键性作用。人体出现肝脏炎症或损伤时，机体处于应激状态，表现为交感神经兴奋，副交感神经(迷走神经)抑制，交感神经兴奋和迷走神经抑制可以造成消化道功能的普遍抑制，分泌、吸收减少，运动减弱。3.2 胃肠激素 胃肠平滑肌细胞上有多种肽能、胺能和嘌呤能受体，这些体液中的神经递质和胃肠激素具有很强的胃肠道功能调节作用。越来越多的证据表明胃肠激素在慢性肝炎胃黏膜病变发病机制中起着重要作用。胃肠激素(GIH)包括胰胃泌素、胃动素、血管活性肠肽和生长抑素等，在慢性肝病胃黏膜病变机制各不相同。研究显示3，随着慢性肝病胃黏膜病变程度的加重，胃泌素、胃动素水平有升高趋势，尤以重度胃黏膜病变者最为显著，其机制可能
6、为：1.胃泌素是通过神经调节，主要由G细胞分泌的一种活性肽，高胃泌素血症可导致幽门括约肌功能紊乱，形成胆汁反流从而造成胃黏膜糜烂;它同时又具有扩张内脏血管，增加内脏血流量的作用，从而参与门脉高压的形成，间接促进肝硬化胃黏膜病变的发生。2.胃动素是由22个氨基酸残基组成的活性多肽，主要由小肠上部Mo细胞释放，刺激消化间期胃肠运动，抑制胃排空;促进胆汁反流，刺激胃酸分泌等直接参与胃黏膜病变的形成。3.3 炎症介质 在HBV侵入肝脏时，炎症病变局部有大量单核巨噬细胞浸润，受到各种因素影响，这些炎症细胞被激活释放大量细胞因子，包括IL1、6、8，TNF、血小板源生长因子(PDGF)和干扰素(IFN)等
7、10，11。IL1、8、TNF属促炎症为主的细胞因子，而IL6、IFN则以调节免疫为主的细胞因子，它们构成复杂的细胞因子网络，相互促进或抑制，在胃黏膜发病中起重要作用。IL8在胃黏膜损伤的发病机制中作为主要中性粒细胞趋化因子，能活化中性粒细胞，使其脱颗粒，释放氧自由基和各种蛋白酶，如MPO，从而导致胃黏膜细胞变性坏死和组织损伤。3.4 胃肠细菌 幽门螺杆菌(HP)目前被认为与慢性胃炎、十二指肠溃疡等疾病的发生密切相关12，13。HP与乙型肝炎胃黏膜病变的关系还不十分明确。有研究发现，肝硬化患者胃黏膜HP的感染率为32.9%，与国外Balan报道的30%35%相似，它低于慢性乙肝患者(48.2%
8、)，与普通人群胃黏膜感染率相似，其原因可能是因为肝硬化门脉高压时胃黏膜充血缺氧，使胃黏膜变薄不利于HP生存14。有研究者对HBV感染者研究发现，有胃黏膜病变94.4%，其中69%肝炎后肝硬化患者和76.9%慢性乙肝患者感染HP，表明HP与乙型肝炎胃黏膜病变密切相关，建议早期HP干预治疗有可能改善HBV患者胃部疾病的预后15。3.5 内毒素血症 慢性肝炎患者近端小肠内的细菌大量繁殖，产生大量的内毒素经受损的黏膜吸收入血，形成内毒素血症，刺激炎症因子产生，加重胃肠道功能紊乱。4 肝硬化门脉高压性胃病(PHG)发病机制门脉高压时胃黏膜血流动力学改变，为高血容量和低灌注，血流缓慢，黏膜下毛细血管和静脉
9、扩张淤血，胃黏膜循环障碍，黏膜缺血缺氧，黏液生成和分泌障碍，屏障作用破坏。肝硬化患者高胃泌素血症抑制胆囊收缩素和促胰泌素对幽门扩约肌的调节，使之松弛，胆汁、胰液反流，损伤胃黏膜屏障。血浆中胰高血糖素、胃泌素、血管活性肠肽、前列腺素等血管扩张剂水平增高和局部对去甲肾上腺素等内源性血管收缩剂敏感性降低。肝硬化常合并内毒素血症，内毒素激活激肽系统，使组织缺血缺氧，使细胞代谢障碍，黏膜抵抗力降低。低蛋白血症使胃黏膜修复能力下降和肝硬化患者胃排空延迟，食物滞留时间延长也被认为与门脉高压性胃病发病有关。潘卫东16等对乙肝肝硬化门脉高压症与各相关因素包括门静脉压力、肝功能状态、肝硬化程度、食管与胃底静脉曲张
10、程度、脾功能亢进程度、乙肝病毒和幽门螺杆菌感染进行研究发现，食管静脉曲张的程度与PHG的轻重呈正相关。这一结果支持在门静脉与奇静脉之间存在一个高阻力流域区的观点。Nakano17认为胃底静脉曲张形成后能引导更多的门静脉血流进人体循环，降低门静脉压力，导致具有胃底静脉曲张者患PHG的机率少于无胃底静脉曲张者。脾功能亢进程度与PHG的程度呈正相关，原因可能是充血肿大的脾脏可使门静脉系统血流量增加，加重胃黏膜淤血;其次，血小板的减少，使胃黏膜出血不易停止，白细胞的降低，使胃黏膜易感染，红细胞的降低，直接影响胃黏膜的氧代谢。5 乙型肝炎病毒与胃黏膜病变1971年Combes等报道了HBV导致肾脏损伤以
11、来，相继有HBV及其他肝外脏器(关节、皮肤、胰、胆道等)损害的报道，并在这些组织中找到HBVDNA。近年来很多研究表明，乙肝病毒不是绝对的嗜肝病毒，其感染机体后在肝外许多脏器组织细胞中也能复制,并引起相应器官的病变,具有明显的泛嗜性。最近有报道2应用荧光定量聚合酶链反应技术，发现胃窦、胃体、胃底黏膜HBVDNA 检出率高于血清，表明胃黏膜中HBVDNA清除比血清慢，HBV 可能在胃黏膜中原位复制,是肝外的HBV 储存库。慢性乙肝患者胃黏膜病变与许多因素有关，现在认为与乙肝病毒感染有关，它与胃黏膜组织也有较强的亲和力，并可能在胃黏膜中复制，从而加重胃黏膜病变的程度。HBV感染导致胃黏膜病变的机制
12、可能与下列因素有关：(1)细胞免疫反应：由于HBV感染机体后可出现CD4+辅助性T细胞介导的迟发型超敏反应和由于CD8+细胞毒性T细胞通过细胞浆颗粒释放穿孔素，损害靶细胞，胃黏膜细胞内检测到HBsAg及HBcAg阳性细胞，会受到攻击，导致黏膜细胞损害。(2)HBV侵入机体：一方面完整的病毒颗粒及其相关抗原决定簇可使机体产生相应的特异性抗体，另一方面还可引起机体免疫功能失调，从而产生各种自身抗体。在HBV感染人体后，可以检测到多种免疫复合物，这些免疫复合物的形成，有一部分与HBV及相关抗原有关，另一部分与HBV感染后激发自身免疫有关。HBsAg、HBeAg、HBcAg及相关抗体均可结合形成免疫复
13、合物。HBsAg与HBsAb形成的免疫复合物是HBV感染后形成的各种免疫复合物发现最早的，这种复合物可游离于血液循环内，成为循环免疫复合物。有研究认为它是HBV感染后发生肝外损害主要原因。总之，在慢性肝炎、肝硬化患者中可以出现胃黏膜病变，发生率较急性肝炎明显增加，肝硬化患者还可出现门脉高压性胃病。对慢性乙肝、肝硬化患者胃黏膜病变及其发病机制的探讨，将有助于研究乙肝病毒肝外脏器的停留与乙肝病毒抗病毒治疗后复发等难题。【参考文献】 1 玉艳红，江建宁，周桂英，等.乙型肝炎患者肝组织和胃黏膜HBsAg、HBcAg分布状况及其意义J.广西医科大学学报，2006;23：957.2 夏瑾瑜，周耀勇，赵友云
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