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1、漫 谈 腰 椎张钊，骆书信，杜洛民漫谈腰椎这一命题似乎不伦不类，但是缘于所涵盖的内容涉及面较广而又不够连贯和系统，故不得已而命之。腰椎为脊椎的一部分腰段。通常由5个腰椎骨及其相应的连结结构连结而成。腰椎是脊椎各段中稳定性与灵活性结合的典型，其形态与结构又具有椎骨的代表性。脊柱腰段也是多种骨关节病（退行性变乃至增生性脊柱炎、强直性脊柱炎等）和多发病（外伤、结核、腰椎间盘突出症等）的好发部位及多种发育异常。X光、CT、MRI是诊断这类疾病的重要手段。因此，能够读阅X光片是完全必要的。基于此构思而漫谈腰椎。一、腰椎及其连结1、腰椎的形态与结构腰椎由一个椎体和一个椎弓构成，体与弓共同围成椎孔，一系列椎
2、骨的椎孔即形成骨性椎管。椎体呈矮圆柱状，椎弓呈不规则形，其上有7个突起，即1对横突、1对上关节突、1对下关节突和1个棘突。弓与体的连接部称椎弓根，上、下关节突间的峡细部称椎弓峡部，关节突与棘突间的板状部分称椎板。见图1、22、椎骨的连结椎骨与椎骨之间借助椎间小关节、椎间盘和一系列韧带连结起来。 椎间小关节 由相邻的关节突构成，即上位椎体的下关节突和下位椎体的上关节突之间构成。上位椎体的下关节突的关节面朝向前外，下位椎体的上关节突的关节面朝向后内。该小关节具有动关节的基本结构（有囊、腔、面），也是椎间连结的唯一动关节。 椎间盘 为连结椎体之间的盘状结构。其周围是厚厚的由纤维软骨构成的环，称纤维软
3、骨环，中间是硬胶冻状的髓核。 韧带 由一组连贯于整个脊柱的韧带和一组节段性的韧带构成。其中连贯性的有位于椎体前方的前纵韧带、位于椎体后方的后纵韧带和位于棘突尖部的棘上韧带（棘上韧带至颈部阔展则称项韧带）。而节段性的有连于相邻椎骨椎板间的黄韧带、连于相邻横突之间的横突间韧带和连于相邻棘突之间的棘突间韧带。见图3、4椎骨间的连结，主要靠椎间盘、椎小关节及一系列韧带来完成。其中椎小关节是完整的联动动关节，是椎间连结中活动要素的主体。而椎间盘则属微动骨连结，只是靠自身弹性的微动以辅助椎小关节，二者联合而构成椎骨间的活动要素。一系列韧带则是其稳定要素，其中的前纵韧带及后纵韧带在起稳定作用的同时，对椎间盘
4、的回缩以恢复弹性起到至关重要的作用。运动系统三大组成部分之一的肌肉，不但作为运动的原动力，也是稳定的重要因素。以上器官和结构在正常情况下是完整协调统一的。若遇损伤、免疫异常及代谢异常等因素，对其完整协调统一性造成破坏或打乱，就会导致这些器官或结构的解剖位置、形态结构、生理功能的病理性改变。这些病理性改变就会直接（压近或刺激脊神经根或前、后分支）或在某种诱因下（炎症、免疫等），表现出相应的一系列症状和体征。二、腰椎的运动力学前屈时，前纵韧带松弛，椎间盘前部受挤压，椎间盘内压力增大，小关节被抽出，前屈到运动极限时，后纵韧带、黄韧带、棘间及棘上韧带以及椎间盘的后分纤维全处于极度绷紧状态；椎弓板之间的
5、间隙增大；同时，下关节突也滑至上关节突上方，小关节处于脱出、半脱出状态。除韧带外，背部伸肌的张力也是制止进一步前屈的重要因素。后伸时，小关节被挤压，承受压力增大，椎间盘压力减轻，到运动极限时，前纵韧带处于极度绷紧状态；后纵韧带、黄韧带、棘间及棘上韧带全处于松弛状态；椎弓板之间的间隙减小，椎体间隙加大。一般认为，腰部屈肌与前纵韧带的张力是制止进一步后伸的重要因素。侧曲时，椎间盘侧方受压，这时对侧拮抗肌的张力以及周围韧带都是限制侧屈运动幅度的因素。侧曲常伴随有旋转动作。旋转运动时有椎骨以及椎间盘的扭转。腰部在前屈状态下可完成一定角度的旋转。腰椎间盘的形态改变和1对关节突关节的位置变化是腰部活动的基
6、础。腰椎间的任何运动都是椎间盘与小关节3点的联合动作。三、椎骨的发育和常见发育异常1、椎骨的发育在胚胎早期，由于早期胚胎的中轴脊索的诱导，在其两侧的间充质细胞聚集、发育成生骨节。生骨节腹侧部分向脊索围拢形成椎体，并将脊索分割成节状，成为髓核。生骨节背侧部分绕神经管向其背侧靠拢，并最后形成椎弓。生骨节外侧部分发育为肋骨原基。椎骨属软骨内成骨方式成骨，每个椎骨有4个初级骨化中心和9个次级骨化中心。见图5 初级骨化中心与椎骨初步形成大约在胚龄8周时，开始出现4个初级骨化中心，其腹侧2个发育很快并相互融合形成椎体，其背侧发育成椎弓及其各突起，但发育迟缓，出生1年后两侧才在后中线融合并形成棘突，此过程始
7、于腰段，并向首尾发展。椎体与椎弓的融合约在36岁才能完成，此过程自颈段开始，逐渐向尾端发展。 次级骨化中心次级骨化中心（继发骨化中心）与长骨的发育相似，即以“骺”的形式存在。共有4组9个次级骨化中心“骺”。 椎体上、下盘状骨骺：也称环状骨骺，由于中心大部很薄，只有周边肥厚，故而称为环状骨骺。该骺约在912岁才出现，以前呈软骨形式存在，至成人才与主体融合。因而小儿的椎骨标本或X光片上均可见椎体上、下缘存在容骺切迹。见图6 横突骺：每个椎骨2个，分别位于横突尖部。 上、下关节突骺：上2、下2共计4个。 棘突骺：1个，位于棘突尖部。见图72、椎骨发育的常见异常 数目的异常 一般无特殊意义，而形式多样
8、。通常腰段5个椎骨，数目变化在46之间，7个极少见。数目的变化与胸、骶椎的数目变化相关。如胸13个椎、多1对肋骨，腰椎则为4个，如果同时有骶椎腰化，这时可仍为5个腰椎。如果胸椎为11个，12肋缺如，腰椎则为6个，如果12肋缺如与骶椎腰化同时存在，腰椎则可成为7个，这类异常少见。 椎体融合异常 较为少见，有下列两种情况： 椎体与椎体融合伴椎弓与椎弓融合，也可以为双体单弓。 两个椎体初级骨化中心融合不全“蝴蝶椎”。 半椎体 与前者不同，它与异常骨化点相关，一般不影响稳定性，多无临床意义。 脊柱裂 这里指的是狭义的脊柱裂，由于两侧椎弓的初级骨化中心在后中线未融合所致，可以出现在脊柱的任何节段，而腰段
9、为好发部位。 椎弓裂 可视为脊柱裂的亚型，通常为单侧，有以下类型： 椎弓根裂 发生于椎弓根部即椎弓与椎体未融合所致。 椎弓峡部裂 发生于椎弓峡部。 椎板裂 发生于椎板部分。 永留骨骺 该类异常是次级骨化中心与主体未融合的表现。 其它类 横突过长（多见于第3腰椎）、横突过短（多见于第2、第4腰椎）、横突肥大（多见于第5腰椎）。四、如何读阅腰椎X光片正确读阅腰椎X光片是诊治腰椎疾患的重要手段，有一份投照位置和条件都比较满意的X光片固然十分重要，而读阅者如何依据X光片所提示的内容去理解、分析和综合更为关键。1、腰椎常用投照方位及要求 正位片 投照条件（略）。位置应有以下要求:腰椎居中央，棘突线居椎体
10、纵轴中线，两侧横突和骶骼关节应显示在片内，上含第11肋下含骶骼关节下角。 侧位片 椎间孔居片子中线（椎体和棘突都应涵盖），下部包括骶骨岬，上界无须限定。 斜位片 一般为左、右斜位。由于腰椎有生理弯曲存在，不可能将某一结构显示在一条线上，以清晰显示椎弓峡部为唯一要求。2、各种投照位应重点观察的内容重点不同，但有几点是相同的。骨质：疏松或致密（普遍或局部）、皮质及小梁是否连贯，有无中断。形态：椎骨（包括椎间及副件）形态是否正常，有无变形或异常。位置：主要是相对位置，如椎体的前、后缘、腰骶角、腰生理弯曲等。性别与年龄：性别与年龄的确定或推断与骨质、形态、位置、正常或异常的鉴别是很有意义的（腰骶角、骺
11、等）。总之，不能一眼就盯在“病变”或“异常”部分，不能只见树木不见森林。应先全面后局部、由点及面，才能全面分析，不漏诊、少误诊。 正位片观察重点 5条线：棘突1条、关节突2条、椎体缘线2条。这5条线可以反映出椎骨的位置有无变化，包括侧屈、局部侧屈（椎体一侧压缩或椎间盘一侧压缩、也常见于长期慢性腰痛或急性腰扭伤等）、侧滑脱移位、局部屈曲转位等。 腰椎片上、中、下的观察重点：12肋长短或缺如(若12肋缺如，腰椎6节即为胸椎腰化)、第3腰椎横突是否过长(正常情况下腰3横突也较细长)、腰5横突情况(是否肥大、过长、是否与骼后嵴或骶骨形成假关节）、是否有腰椎骶化或骶椎腰化。 椎间隙（间盘）：各节段左右是
12、否对称、有无狭窄或融合、椎体上下缘有无唇样变或架桥或融合（是各别节段或连续几个节段）。 椎小关节：关节间隙是否清晰、有无增生或融合。 侧位片：重点观察椎体和椎间孔，尤其是腰段椎体整体观。 生理弯曲是否存在，有无变直或出现异常弯曲，腰骶角大小（正常女大于男）。 椎体形态及相关位置有无改变（压缩、滑脱等），有无退行性变、融合或畸形。 骨质有无改变、疏松或致密及皮质或小梁中断等。 小关节及棘突有无异常。 斜位片：该位置多限于观察椎弓根、椎弓峡部或关节突的病患，因此观察的重点自然就是以上几点。 上下关节突：有无骨折或变形，上关节突（俗称狗耳朵）、下关节突（俗称狗前腿）。 椎弓峡部：即上下关节突之间的峡细部分（俗称狗脖子），有无骨折或变形。 椎弓根：下关节突的后方，有无骨折或变形。 横突：该投照位只能辅助观察。1
