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1、颈椎病诊治近况安徽省全椒县人民医院骨科 朱俊昭颈椎病是由于颈椎间盘退行性变、颈椎骨质增生所引起的一系列临床症状的综合征。颈椎病可分为颈型、神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感神经型和其他型，临床常表现为颈、肩臂、肩胛上背及胸前区疼痛，臂手麻木，肌肉萎缩，甚至四肢瘫痪。可发生于任何年龄，以40岁以上的中老年人为多。颈椎病是多种疾病的根源，其退行性病变是一个长期、缓慢的过程，并非一日之寒。因此，要重视早期锻炼和颈椎病的预防保健，只有早发现、正确治疗，才能拥有健康的生活！ 颈椎介于频繁活动和重量较大的头颅与缺少活动而比较稳定的胸椎之间，其活动度很大，负重也多，在解剖上又相对比较薄弱，四周缺乏其他骨性保护
2、，易受外力直接打击，尤其是下颈椎及其周围软组织容易发生劳损性病变。病 因1、劳损：长期使头颈部处于单一姿势位置，如长时间低头工作，易发生颈椎病。小于30岁的颈椎病人，多从事低头工种。2、头颈部外伤：50%髓型颈椎病与颈部外伤有关。一些病人因颈椎骨质增生、颈椎间盘膨出、椎管内软组织病变等使颈椎管处于狭窄临界状态中，颈部外伤常诱发症状的产生。3、不良姿势：如躺在床上看电视、看书、高枕、坐位睡觉等；卧车上睡觉，睡着时肌肉保护作用差，刹车时易出现颈部损伤。4、慢性感染：主要是咽喉炎，其次为龋齿、牙周炎、中耳炎等。这些部位的炎症刺激颈部软组织或通过丰富淋巴系统引起颈枕部软组织病变。有人认为，慢性咽喉部感
3、染是颈椎病重要发病因素，这可能与软组织慢性劳损炎症相互影响而加重病情之故。5、风寒湿因素：外界环境的风寒湿因素可以降低机体对疼痛的耐受力，可使肌肉痉挛、小血管收缩、淋巴回流减慢、软组织血循环障碍，继之产生无菌性炎症。因此，风寒湿因素不仅是诱因，也可作为病因引起病变产生症状。6、颈椎结构的发育不良：先天性小椎管、颈椎退变等是一些颈椎病发病基础。国外统计4050岁有退变者占25%，55岁以上有退变者占85.5%。颈椎中央椎管、神经根管狭小者颈椎病的发病率比正常人高1倍。颈椎病的病理改变颈椎病的基本病理变化是椎间盘的退行性变。颈椎位于头颅与胸廓之间，颈椎间盘在承重的情况下要做频繁的活动，容易受到过多
4、的细微创伤和劳损而发病。其主要病理改变是：早期为颈椎间盘变性，髓核的含水量减少和纤维环的纤维肿胀、变粗，继而发生玻璃样变性，甚至破裂。颈椎间盘变性后，耐压性能及耐牵拉性能减低。当受到头颅的重力和头胸间肌肉牵拉力的作用时，变性的椎间盘可以发生局限性或广泛性向四周隆突，使椎间盘间隙变窄、关节突重叠、错位，以及椎间孔的纵径变小。由于椎间盘的耐牵拉力变弱，当颈椎活动时，相邻椎骨之间的稳定性减小而出现椎骨间不稳，椎体间的活动度加大和使椎体有轻度滑脱，继而出现后方小关节、钩椎关节和椎板的骨质增生，黄韧带和项韧带变性，软骨化和骨化等改变。由于颈椎间盘向四周膨隆，可将其周围组织（如前、后纵韧带）及椎体骨膜掀起
5、，而在椎体与突出的椎间盘及被掀起的韧带组织之间形成间隙，称韧带间盘间隙，其中有组织液积聚，再加上微细损伤所形起的出血，使这种血性液体发生机化然后钙化、骨化，于是形成了骨赘。椎体前后韧带的松弛，又使颈椎不稳定，更增加了受创伤的机会，使骨赘逐渐增大。骨赘连同膨出的纤维环，后纵韧带和由于创伤反应所引起的水肿或纤维疤痕组织，在相当于椎间盘部位形成一个突向椎管内的混合物，就可能对脊神经或脊髓产生压迫作用。钩椎关节的骨赘可从前向后突入椎间孔压迫神经根及椎动脉。椎体前缘的骨赘一般不会引起症状，但文献上也有这种前骨赘影响吞咽或造成嘶哑的报告。脊髓及神经根受压后，开始时仅为功能上的改变，如不及时减轻压力，逐渐会
6、产生不可逆的变化。因此如果非手术治疗无效，应及时进行手术治疗。颈椎病的临床表现本病的症状变化多端，因而造成了诊断上的困难。发病年龄一般在40岁以上，年龄较轻者少见。起病缓慢，开始时并不引起注意，仅为颈部不适，有的表现为经常落枕，经过一段时间，表现出上肢放射痛逐渐出现。上颈椎的病变可以引起枕后部痛、颈强直、头昏、耳鸣、恶心、听力障碍、视力障碍以及发作性昏迷及猝倒；中颈椎的骨赘可以产生颈35根性疼痛及颈后肌、椎旁肌萎缩，膈肌亦可受累；下颈椎的病变可产生颈后、上背、肩胛区及胸前区的疼痛以及颈5胸1的神经根性疼痛。中下颈椎的病变可压迫脊髓，产生瘫痪。Semmes及Murphy在手术中曾刺激后纵韧带或纤
7、维环均可引起肩胛内侧、枕后及胸前区的疼痛，有人在手术时将普鲁卡因封闭神经根后并将其拉开，压迫突出物上的后纵韧带，也会引起肩胛骨内缘、肩部、枕部、颈部及胸前壁的疼痛。如果没有纤维环及后纵韧带的破裂，则疼痛较轻及较模糊，这说明这些症状与神经根无关。为叙述方便起见，将颈椎病分为颈型、神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感型及其他型。然而在临床上常可见到各型症状和体征彼此掺杂的混合型。（一）颈型 临床上反复发作的落枕或失枕，绝大多数属颈型颈椎病，或为其他型颈椎病的前驱表现。此型不重，但多见。颈项强直，疼痛，也可有整个肩疼痛发板，不能作点头、仰头及转头活动，呈斜颈姿势（俗称歪脖子）。病人不能和颈部单独活动，需
8、要活动时，颈和躯干必须共同旋转。少数病人可出现反射性肩臂手疼痛、胀麻，咳嗽或打喷嚏时症状不加剧。多数病人疼痛、麻木不超过肩部。但是如果合并前斜角肌痉挛，则可出现上肢放射性疼痛与麻木，咳嗽、打喷嚏时症状加剧，但不像根痛型那么剧烈。常伴有交感神经、椎动脉受累症状，如伴有头痛、头晕等，尤以头痛多见。头痛部位可为枕顶、耳后或为偏头痛。急性期颈椎活动绝对受限，颈椎各方面活动范围近于零度。颈椎旁肌、胸1胸7椎旁或斜方肌、胸锁乳突肌有压痛，冈上肌、冈下肌也可有压痛。如有继发性前斜角肌痉挛，压痛范围则扩展，可在胸锁乳突肌内侧，相当于颈3颈6横突水平，扪到痉挛的肌肉，稍用力压迫，即可出现肩、臂、手放射性疼痛，绝
9、大多数沿尺侧放射，也可沿桡侧放射。阿迪森征、压顶试验、神经根牵张试验，可为阳性。诊断颈型颈椎病诊断比较容易，根据典型的落枕史及上述颈项部症状和体征，即可作出诊断。 影象检查以小关节增生、移位较多见，椎体缘骨赘、椎间隙狭窄者少见。但X线检查属正常者也非少见，尤其在早期，可仅有生理曲度改变或轻度椎间隙狭窄，少有骨赘形成。(二)神经根型 这是发生在颈椎后外方的突出物刺激或压迫颈脊神经根所致，发病率最高，约占颈椎病的60。颈枕部及颈肩部有阵发性或持续性隐痛或剧痛。沿受累颈脊神经的行走方向有烧灼样或刀割样疼痛，或有触电样或针刺样麻感，当颈部活动或腹压增加时，症状加重。同时上肢感到发沉及无力等现象。颈部有
10、不同程度的僵硬或痛性斜颈畸形、肌肉紧张、活动受限。受累颈脊神经在其相应横突下方出口处及棘突旁有压痛。臂丛神经牵拉试验阳性，椎间孔挤压试验(又名后颈试验)阳性。此外，受累神经支配区皮肤有感觉障碍，肌肉萎缩及肌腱反射改变。 (三)脊髓型 这是因突出物压迫脊髓所致，临床表现为脊髓受压，有不同程度的四肢瘫痪表现，约占1015。本型症状亦较复杂，主要为肢体麻木、酸胀、烧灼感、发僵、无力等症状，且多发生于下肢，然后发展至上肢；但也有先发生于一侧上肢或下肢。此外尚可有头痛、头昏或大小便异常等症状。脊髓单侧受压：可以出现典型的脊髓半切综合征(Brown-squard Syndrme)。脊髓双侧受压：早期症状有
11、以感觉障碍为主者，也有以运动障碍为主者，以后者为多。后期则表现为不同程度的上运动神经元或神经束损害的痉挛性瘫痪，如肢体不灵活，步态笨拙，走路不稳，甚至卧床不起，小便不能自解。体格检查可发现四肢肌张力增高，肌力减弱，腱反射亢进，浅反射消失，病理反射如Hoffmann，Babinski等征阳性，踝阵挛及髌阵挛阳性。感觉障碍平面往往与病变节段不相符并缺乏规律性。此外 胸腰部束带感亦是常有的主诉。表1 颈神经根受压的症状和体征神经根颈3 颈4颈5颈6颈7颈8椎间盘颈23颈34颈45颈56颈67 颈7胸1 症状颈背部皮肤麻木感，耳廓部及乳突的疼痛，枕大神经有压痛颈背部麻木感，疼痛沿提肩胛肌放射，有时可放
12、射至前胸疼痛沿颈侧方放射至肩部，三角肌上部麻木(腋神经分布区)有时上臂外侧及前臂桡侧亦有，但手部无影响疼痛放射至上臂及前臂的外侧，常到拇指及示指。拇指尖或手背第一背侧骨向肌处麻木感疼痛放射至前臂中段，中指，但示环指亦常有疼痛，肩胛骨内缘及胸大肌有压痛疼痛放射至前臂内侧、环小指及环指中段有麻木感，但很少在腕关节以上肌力及反射变化临床不能发现，除非作肌电图无发现，除非做肌电图上肢及肩伸无力，特别在90以上，三角肌萎缩,无反射变化肱二头肌无力，肱二头肌反射降低肱三头肌无力，肱三头肌反射降低，伸腕及伸指力有减退肱三头肌及手小肌肉无力，无反射改变 (四)椎动脉型 这是突出物压迫了椎动脉所致，可因椎间盘侧
13、方的骨赘，Zygapophyseal关节前方的骨赘，后关节不稳定半脱位亦可以是因颈交感神经受刺激而发生反射性的动脉痉挛所致，约占颈椎病人的1015。单纯的受压可能并不引起症状，需伴有动脉粥样硬化，椎动脉供血不足的症状有发作性眩晕、恶心、呕吐等，症状每于头后伸或转动头部到某一方位时出现，而当头部转离该方位时症状消失。于转动头部时，病人突然感到肢体无力而摔倒，摔倒时神志多半清醒，病人常可以总结出发作的体位。脑干症状包括肢体麻木、感觉异常、持物落地，对侧肢体轻瘫等。此外尚有声嘶、失音、吞咽困难、眼肌瘫痪、视物不清、视野狭窄、复视及orer综合征等。 (五)交感型 是颈脊神经根、脊膜、小关节囊上的交感
14、神经纤维受到刺激所致。症状有头昏、游走性头痛、视物模糊、听力改变，吞咽困难、心律失常及出汗障碍等。也有人认为是由于椎动脉壁上的神经受刺激所致，亦可以是椎动脉的间歇性血流改变，刺激了动脉周围的神经所致。此型诊断困难，往往需经治疗试验成功后才能作出诊断。（六）其他型 如常见的食道型颈椎病，是颈椎椎体前乌嘴样增生压迫食管引起吞咽困难(经食管钡剂检查证实)颈椎病的诊断1、临床表现与影象学所见相符合者，可以确诊。2、具有典型颈椎病临床表现，而影象学所见正常者，应注意除外其他病患后方可诊断颈椎病。 3、仅有影像学表现异常，而无颈椎病临床症状者，不应诊断颈椎病。一、诊断依据分别为： 1、颈型：主诉头、颈、肩
15、疼痛等异常感觉，并伴有相应的压痛点。X线片上颈椎显示曲度改变或椎间关节不稳等表现。应除外颈部其他疾患(落枕、肩周炎、风湿性肌纤维组织炎、神经衰弱及其他非椎间盘退行性变所致的肩颈部疼痛)。 2、神经根型：具有较典型的根性症状(麻木、疼痛)，且范围与颈脊神经所支配的区域相一致。压头试验或臂丛牵拉试验阳性。影象学所见与临床表现相符合。痛点封闭无显效(诊断明确者可不作此试验)。除外颈椎外病变(胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合征、肘管综合征、肩周炎、肱二头肌腱鞘炎等)所致以上肢疼痛为主的疾患。 3、脊髓型：临床上出现颈脊强损害的表现。X线片上显示椎体后缘骨质增生、椎管狭窄。影象学证实存在脊髓压迫。除外肌萎缩性脊膀例索硬化症、脊髓肿瘤、脊髓损伤、继发性粘连性蛛网膜炎、多发性末梢神经炎。4、椎动脉型：关于椎动脉型颈椎病的诊断问题是有待于研究的问题。曾有猝倒发作。并伴有颈性眩晕。旋颈试验阳性。X线片显示节段性不稳定或枢椎关节骨质增生。多伴有交感症状。除外眼源性、耳源性眩晕。除外椎动脉I段(进入颈6横突孔以前的椎动脉段)和椎动脉III段(出颈椎进入颅内以前的椎动脉段)受压所引起的基底动脉供血不全。手术前需行椎动脉造影或数字减影椎动脉造影(DSA)。 5、交感神经型：临床表现为头晕、眼花、耳鸣、手麻、心动过速、心前区疼痛等一系列交感神经症状，x线片有失稳或退变椎动脉造影阴
