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1、糖尿病发生、发展、流行病学及现代趋势 一 糖尿病的发生发展糖尿病是一种全球流行的疾病，2003年全世界有1.89亿患者，现在已超过2.0亿，预计2025年患者人数将达3亿多。在发达国家，60岁以上的人群中近10%为2型糖尿病人。在中国20岁以上的成人糖尿病患病率已为9.7%。中国糖尿病人目前已达9240千万，还有1.48亿糖尿病前期病人，其中90%-95%是2型糖尿病。二 我国糖尿病流行特点（一）以2型糖尿病为主我国2型糖尿病占90%,1型、妊娠糖尿病、其他类型总计只占5%。（二）男性、低教育水平是糖尿病的易患因素曾经有学者在20072008年的调查中发现，在调整其他危险因素后，男性患病风险比
2、女性增加26%，而文化程度在大学以下的人群糖尿病发病风险增加57%。（三）中国人肥胖不如外国人明显 中国人的体重平均指数为25，高加索人（欧洲人）的体重平均指数为30。（四）餐后血糖高的比例较空腹血糖明显 新诊断糖尿病患者中单纯餐后血糖升高者占近50%以上。多数人都是早晨空腹查血糖，若空腹血糖不太高，便觉得自己不是糖尿病，其实他的餐后血糖已经升高，而且餐后血糖升高者占近50%以上。（五）儿童糖尿病流行病学资料匮乏 国内缺乏儿童糖尿病的流行病学资料，而且研究发现，近年来20岁以下的人群中2型糖尿病患病率显著增加。三 我国糖尿病流行的可能原因（一）城市化 我国城市人口2000年占34%，2006年
3、占43%，城市化后饮食好，进食的油脂多，活动量减少，易患糖尿病。（二）老龄化 在糖尿病人群中，60岁以上占了20%，20-30岁不到5%。年龄每增长10岁，患病率可增长68%。我国60岁以上的老年人越来越多，故糖尿病患者也越来越多。（三）生活方式改变 城市化后，人们的体力活动明显减少，但热量的摄入并没有减少，而且脂肪摄入所占比例明显增加。劳动机械化，即使在农村，劳动强度也大幅减少。生活节奏的加快使得人们长期处于应激状态，特别紧张，节奏特别快，在这种应激状态也易患糖尿病。（四）肥胖和超重的比例增加 根据我国20072008年的调查结果，我国超重人群占25%，肥胖人群占5%。肥胖和超重易患糖尿病。
4、 （五）饮食结构 中国人的饮食以碳水化合物为主，如米、面条，而西方人特别注重蛋白质、脂肪的摄取，主食量很少。碳水化合物多，也容易患糖尿病。 （六）体型不同 中国人体型偏瘦，欧美人体型多胖，所以中国人多吃了点东西就不能承受，稍微一胖就容易患糖尿病。综上所述，我国糖尿病具有自己的特点：中国人的饮食结构不同于西方，我国是以碳水化合物，以主食为主；糖尿病血糖代谢状态不同于西方人，餐后高血糖比例较西方高，因为馒头、面条、米饭含碳水化合物高，所以餐后血糖容易升高；体型不同于西方人，肥胖患者较西方发达国家少；胰岛素抵抗相对较轻，但细胞功能减退更严重。四 2型糖尿病的病因病理生理和结局 导致2型糖尿病主要有遗
5、传因素和环境因素。两种因素综合作用，造成胰岛素抵抗和b细胞缺损，出现血糖升高，糖耐量低下，高密度脂蛋白降低，小而致密的低密度脂蛋白升高。另一方面，胰岛素抵抗，可导致高血压，内皮功能细胞障碍，出现微蛋白尿；而且可出现低纤维蛋白溶解状态，血液处于特别容易栓塞的形态，容易发生脑梗塞、心肌梗死；导致血管炎症，造成大、小血管的许多并发症。五 2型糖尿病的自然病程 1.从哪一天开始不知道。到临床来看病时，病史已有5-8年。肥胖10年后才出现糖尿病。 2.一般从正常发展到糖尿病大概12年左右。 3.有一个从血糖正常逐步发展到糖耐量低减，再逐渐发展成糖尿病的过程。 4.糖耐量低减时，处于高胰岛素血症状态，胰岛
6、素比正常人高3-4倍。患病前20年空腹血糖和餐后血糖几乎一致；患病前10年空腹血糖逐渐升高，餐后血糖升高得更厉害一些；真正患糖尿病时，空腹血糖和餐后血糖持续升高。吃的越多，管理血糖的细胞分泌的越高，若患病前10年、20年都不管，照吃不误，最后细胞分泌下降，胰岛素下降，血糖就升高。胰岛素抵抗仍然存在，血糖就一直持续性地升高，胰岛素分泌减少，这就是糖尿病的自然病程。六 2型糖尿病的首诊症状1.肥胖+高血压2.肥胖+高血脂症（尤其高甘油三脂）3.肥胖+冠心病（心绞痛、心梗等）4.脑血管病（脑梗塞、脑出血等）5.眼底出血、白内障、青光眼、失明等6.反复尿路感染、尿蛋白阳性7.长期反复皮肤瘙痒、皮肤感染
7、8.顽固性阴道瘙痒症9.伤口经久不愈10.四肢末端麻木、行走如踩棉花感11.反应性低血糖：餐后3-5小时引起的反应性低血糖为首发表现。12.因各种疾病需手术治疗，在围手术期化验发现高血糖。13.并无明显症状，仅于健康检查时发现高血糖。七 高血糖的诊断 部分病人是空腹血糖升高，餐后血糖不高；有的病人是独立餐后血糖升高；还有很多病人是单纯的空腹血糖异常，就是血糖总是偏高一点点，在6.1-6.2左右；还有的人是空腹血糖正常，餐后血糖增高，在7.8-11.1之间。以上各种情况都与高血糖有关系。八 糖尿病的诊断标准和要求 （一）糖尿病的诊断标准 1.糖尿病空腹血糖7.0mmol/L（126mg/dl），
8、餐后血糖11.1mmol/L（200mg/dl）。 2.糖耐量低减空腹血糖7.0mmol/L（126mg/dl），餐后血糖7.8-11.1mmol/L（140-200mg/dl）。 3.空腹血糖异常症空腹血糖6-7mmol/L（108-126mg/dl），餐后血糖7.8mmol/L（140mg/dl）。糖耐量低减、空腹血糖异常症都是糖尿病的前期，继续发展就是糖尿病。 （二）糖尿病的诊断要求 1.有严重症状和明显高血糖者的诊断，要求其血糖值超过以上指标。 2.在急性感染、外伤、循环或其它应激情况下，测定出的严重高血糖可能是暂时性的，不能因此而立即诊断为DM。 3.无症状者不能依据1次血糖结果诊断
9、，必须还有另一次的血糖值达到诊断标准。无论是空腹或任何时候的血糖或OGTT结果，如果还不能诊断，应定期复查，直到明确诊断。 4.儿童糖尿病：多数儿童糖尿病症状严重，血糖极高，伴大量尿糖或尿酮症，诊断清楚，一般不需做糖耐量试验。少数儿童、青少年糖尿病，症状不严重，则需测空腹血糖和（或）糖耐量试验诊断。 5.糖耐量低减已不作为一种独立的糖尿病类型，现把它归入了糖代谢紊乱的自然病程的一个分期。空腹血糖达不到糖尿病诊断标准时，才能诊断为糖耐量低减。它是一种重要的代谢紊乱综合征。大量证据表明，糖耐量低减患者发展成为糖尿病及合并大血管病变的危险性比一般人群高。把FPG（空腹血浆葡萄糖）的诊断标准由7.8m
10、mol/L降至7.0mmol/L后，一些原先属于糖耐量低减的患者将被归入糖尿病患者中。 6.考虑到一些人的空腹血糖高于正常，但尚未达到糖尿病的诊断标准，新的分类中又增加了IFG（空腹血糖异常）。其范围为6.1-6.9mmol/L。IFG发展为糖尿病的机率较IGT者小，但比一般人群高。所以强调对IFG患者应做一次完整的OGTT试验。九 糖尿病的实验室检查 （一）血糖1.OGTT（75g葡萄糖耐量实验）这是诊断糖尿病的金标准。对可疑的糖尿病者或者糖耐量低减者，可以做75g葡萄糖实验。因为葡萄糖里含有水，故75g无水的葡萄糖折算后等于83g葡萄糖粉。 （1）适应证空腹或餐后血糖在诊断边缘上。空腹血糖
11、正常但伴有尿糖阳性；糖尿病阳性家族史。有高脂血症、高尿酸血症，考虑有糖尿病可能。病史有肥胖、感染不愈、反复牙周炎、视网膜病变、神经血管及肾脏病变者。 （2）禁忌证已明确糖尿病者。各种原因所致肠道吸收功能不良以及应激状态卧床不起者。2.试餐糖耐量（2两馒头餐）2两（100克）馒头含有75克的葡萄糖。具体操作：可以给患者吃100克馒头，算好时间，2小时后抽血检查血糖。本试验只适于已经诊断的糖尿病者。3.注意事项（1）经一夜10-16小时的空腹后进行。（2）在之前3天，每天碳水化合物不少于150克。（3）整个试验期间，禁止吸烟，禁止一些特殊运动。（4）抽取空腹血后，要在2-3分钟内服完75克葡萄糖（
12、溶入300毫升水），或5分钟内随水吃完2两馒头。（5）儿童葡萄糖负荷以1.75克/Kg计算，直到75克。（6）服糖水第一口算起，1、2、3小时抽血检测血糖。4.结果分析 （1）正常结果 空腹血糖3.8-6.1mmol/L；餐后1小时10mmol/L；餐后2小时7.8mmol/L；餐后3小时恢复正常。 （2）影响因素血糖水平生理波动：空腹时相对稳定，随进食改变。年龄：一般随年龄增长糖耐量而减退，每10年增加空腹血糖0.11mmol/L，餐后2小时0.44-1.11mmol/L。体重：随体重增长糖耐量而减低。妊娠：妊娠时母体血糖大约降低15-20%以供给胎儿。应激：可使血糖升高。取血部位及血样处理
13、。（二）胰岛素（胰岛素释放试验） 胰岛素释放试验主要是监测糖尿病人胰岛分泌情况。正常的胰岛素基础状态，血糖是3.9-6.1mmol/L，胰岛素分泌是1u/1h。高血糖时，胰岛素分泌是5u/1h。低血糖时（血糖1.7mmol/L）时，胰岛素停止分泌。 正常人24小时分泌量为30-40单位左右，空腹胰岛素值为10-20单位，餐后1小时胰岛素值为空腹的5-10倍左右，餐后3小时胰岛素值降至空腹值。肥胖者24小时分泌量为正常人的4倍左右，2型糖尿病肥胖者24小时分泌量40-60单位，2型糖尿病非肥胖者:24小时分泌量14-20单位，1型糖尿病24小时分泌量0-5单位左右。（三）C肽（C肽释放试验）C肽
14、释放试验主要是监测糖尿病人内源性胰岛素分泌情况。正常人C肽的分泌曲线与胰岛素相同。空腹C肽值为0.8-1.2U/ml，餐后1小时C肽值为峰值，是空腹的4-5倍左右，餐后3小时C肽值降至空腹值。肥胖者24小时分泌量明显增多，2型糖尿病肥胖者24小时分泌量增多，2型糖尿病非肥胖者24小时分泌量减少，1型糖尿病24小时分泌量基本无。（四）胰岛素及C肽分泌曲线分析 正常人餐后1小时为峰值，餐后3小时值降至空腹值。肥胖者曲线分泌基本正常，分泌量明显增高。 2型糖尿病肥胖者曲线分泌峰值后移2-3小时，分泌量基本正常或稍减少。 2型糖尿病非肥胖者曲线分泌峰值后移2-3小时，分泌量减少。 1型糖尿病曲线分泌无
15、峰值，基本无分泌量。（五）糖化血红蛋白正常人是4-6%，代表2-3个月的血糖平均水平，一般3个月查一次。（六）尿糖（七）尿微量白蛋白可以看出肾脏是否已经出现早期问题，如果已经是早期肾病，不用再查微量白蛋白。20mg/L为正常，20-200mg/L为早期肾病；若200mg/L，说明肾脏已经出现问题，要尽快打胰岛素，不能只口服药物。每1-3个月复查。（八）血脂包括CHO、TG、HDL、LDL，每3-6个月复查一次。（九）肝功、肾功、电解质、血尿酸、血液黏稠度(每6-12个月复查一次)（十）心电图（十一）胸片（十二）B超(包括：腹部、心脏、下肢血管、颈部血管)（十三）眼底检查（十四）监测血糖 空腹、三餐后(共4次)；空腹、三餐后、睡前(共5次)；必要时夜间24点及晨3点(共7次)。具体的次数由医生来决定。最好将测得的结果记录在一个小本上，每次去医院时给医生看，医生便可知道病人血糖控制的情况。十 美国糖尿病协会(ADA)2008指南糖尿病标准化诊治程序 美国糖尿病
