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1、PVP治疗抽动秽语综合征的初步探讨张晓华 李勇杰【摘要】目的探讨苍白球切开术（PVP）治疗抽动秽语综合征（Tourette Syndrome，TS）的疗效、安全性及电生理基础。方法应用微电极技术对22例TS患者实施单侧PVP术，采用耶鲁综合抽动严重程度评分量表（YGTSS）进行手术疗效评估；分析6例患者内苍白球（GPi）的细胞外放电信号特点。结果术后YGTSS评分较术前明显降低（P0.01），12个月随访疗效稳定。5例患者出现嗜睡等一过性并发症，无严重并发症。GPi细胞放电频率为20-156Hz，有多种放电模式；对侧肢体肌电图显示GPi神经元放电与肢体抽动运动有同步性。结论PVP是治疗TS安全
2、有效的措施，GPi神经元有多种放电模式并存在抽动同步化神经元，可能是抽动症状产生的电生理基础；损毁GPi异常活动神经元，可能是手术治疗的病理生理基础。【关键词】 抽动秽语综合征 立体定向技术 微电极记录 苍白球 苍白球切开术A study on outcome and mechanism of surgical treatment for Tourettes syndromeZhang Xiaohua, Li Yongjie. Beijing Institute of Functional Neurosurgery, Xuanwu Hospital, Capital University of
3、 Medical Sciences, Beijing 100053作者单位：100053 北京 首都医科大学宣武医院北京功能神经外科研究所 本课题受北京市科技项目基金资助（基金编号 953304001）【Abstract】 Objective To evaluate the efficacy and safety of unilateral pallidotomy in treating Tourette syndrome (TS). The therapeutic electrophysiological mechanism of pallidotomy was analyzed accor
4、ding to the properties of GPi cells in TS. Methods 22 patients underwent microelectrode-guided unilateral pallidotomy. All patients referred to surgery were previously failed with multiple non-surgical methods (psychopharmacological and behavioural therapy). Pre- and postoperative tic severities wer
5、e rated by the Yale global tic severity scale (YGTSS). With the microelectrode recording technique, the properties of GPi cells in 6 patients were recorded and analyzed. Results Postoperative scores of motor tics, phonic tics, overall impairment rating and global severity in YGTSS were significantly
6、 decreased (P0.01). The amelioration of phonic tics was less than motor tics. The follow-up data at 12 months revealed a stable efficacy. 5 cases experienced transient complications included drowsiness, intracranial pneumatocele， incontinence, diplopia and slightly facial palsy after pallidotomy, th
7、ere were no permanent complications such as death, intracranial, hematoma hemiplegia and visual field defect. The discharge rates of GPi neurons ranged from 20 to 156 Hz, the discharge patterns include regular, irregularly bursting and clustering mode. The synchronizations of neuronal discharge in G
8、Pi with the activities of contralateral limbs were observed also by electromyogram recorded at the same term. Conclusions Pallidotomy is proven to be a safe and effective method to treat TS, it provides a significant immediate and short term reduction of tic severity in intractable Tourette syndrome
9、. The long term effect of pallidotomy is confirmed also. Pallidotomy is applied to those patients with high tics scores, severe self-injured behaviors or fail to medicine treatment. The low discharge rate, abnormal firing pattern and synchronized neuron are the properties of GPi neurons in TS, and m
10、aybe the pathophysiological basement of tics. Eliminated the neurons with abnormal activity in GPi, and decreased the activity of CSTC circuits maybe the therapeautic mechanism of pallidotomy.【key words】 Tourette syndrome; stereotactic; micro-electrode recording; the globus pallidus internus (GPi);
11、pallidotomy; 抽动秽语综合征（Tourette Syndrome，简称TS）是一种复杂的慢性神经精神疾病，常在儿童期起病，呈慢性病程，青春期后30%40%完全缓解，约30%随着年龄增长而继续恶化。尽管使用最佳的药物治疗和行为治疗，仍有部分患者迁延不愈，导致终身疾患。其中大部分病人最终将求助于外科治疗。TS的病因不明，其中皮层-纹状体-丘脑-皮层（CSTC）环路在TS发病机制的作用，日益引起学术界的重视。研究表明内苍白球（GPi）神经元电活动方式的改变是肌张力障碍、舞蹈症等多动性运动障碍病的神经电生理基础1。鉴于苍白球腹后部切开术（PVP）对多动性运动障碍病的良好疗效，以及对TS患者
12、基底节环路的认识，本文对22例TS患者实施了PVP手术，重点分析了PVP的疗效和安全性，并通过对GPi神经元放电特点的分析，探讨了PVP治疗TS的电生理基础。资料和方法一、一般资料自1999年8月至2004年5月对22例TS患者（男15，女7）实施了微电极导向的PVP手术，年龄1639岁（平均24.95.6岁），发病年龄为610岁，病程722年（平均10.194.40年），所有患者均知情同意。病例均符合CCMD-II-R（中国精神疾病分类及诊断标准，第二版-修订）中TS的诊断标准，为复杂性运动抽动伴发声抽动。二、手术方法：选择症状较重的一侧作为手术治疗侧，采用CRW立体定向仪（Radionic
13、s，Inc.MA）定位。在磁共振机上（Siemens，Tesla 1.0）作层厚3的扫描，应用三维成像技术确定苍白球腹后部的坐标，参照脑解剖标准图谱，计算手术的解剖靶点。局麻下额顶部切口钻孔，安装高阻抗微电极进行功能确认。微电极采用尖端20-30微米的钨丝金属电极，阻抗0.1-0.5M。自解剖靶点上10mm开始进行记录，沿GPi的背侧向腹后部推进，记录不同区域细胞放电，电信号经放大后，通过示波器显示和音频系统监听。6例患者在微电极记录的同时，应用表面EMG电极对对侧肢体的肌肉电活动进行记录，包括桡侧屈肌、伸肌和胫骨前肌。电信号由PolyView软件采集。最终用射频法加热制造毁损灶，毁损电极直径
14、1.1mm，尖端暴露2mm，毁损温度60-80，毁损时间30-60秒。三、疗效评估评估工作由独立于手术组之外的同一评定员完成。采用国际通用的YGTSS评分量表对运动抽动、发声抽动、总体损害程度和综合抽动严重程度评分进行评估，分别于术前，术后1周、6个月、1年、2年进行疗效评估。由于手术全部是在运动抽动症状最为严重的一侧肢体的对侧苍白球进行，因而只对治疗侧运动抽动评分进行了比较。术后症状的改善率按如下公式计算:改善率=(术前YGTSS评分-术后YGTSS评分) /术前YGTSS评分100%。四、统计学处理：应用配对t检验进行统计学分析，采用spss10.0统计软件。结 果一、PVP的治疗作用所有
15、22例TS患者均完成6个月随访，16例完成1年随访，6例完成2年随访。（一）一般疗效术后1周及6、12个月随访发现，运动抽动、发声抽动、总体损害程度和综合抽动严重程度均有不同程度的减轻，除手术对侧肢体抽动的症状改善明显外，同侧亦有一定程度改善。（二）定量评估1、 术后一周评价结果表明，手术可全面降低对侧肢体的YGTSS各项评分，与术前相比分数变化有显著的统计学意义（p0.01），其中运动抽动的改善率最高，总体损害程度次之，各项指标的平均改善率约在25-40%之间。见表1。2、随访结果术后6个月和12个月随访表明，YGTSS的各项指标评分与术前比较均显著下降，有统计学意义；改善率虽然有所降低，但
16、仍可维持在20-35%之间。其中运动抽动改善率在33-35%之间，维持在较高水平。总体损害程度的改善率在30%左右。术后6个月与12个月的随访结果相比，YGTSS的各项指标评分无统计学差异，特别是综合严重程度评分变化很小；改善率虽然有所下降，但维持在一个相对平稳的水平。见表2。3、远期疗效本组6例随访2年以上，3例随访3年以上。随访时发现YGTSS各项评估指标稳定，反映了持续改善的手术效果，进一步随访尚在进行中。二、TS患者GPi电生理信号的特点术中共记录了6例TS患者GPi的电生理信号，测得GPi单细胞或多细胞放电频率介于20-156Hz之间，明显低于帕金森病（45-232Hz）和正常猴GPi放电频率；放电模式不规律，有多种放电模式包括规则的紧张性放电、不规则的爆发样和簇状放电，见图1。另外，由同期记录的手术对侧肢体肌电图（EMG）可以看到，TS的GPi
