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1、双相障碍概述对许多抑郁症患者进行评估，都发现了双相特性，抑郁症患者中有1/5的人还有明显的轻躁狂或躁狂表现。多数病人在抑郁表现起病后5年内由单相变成双相障碍。变换的指征包括抑郁起病时间早（25岁），产后抑郁，抑郁频繁发作，躯体治疗（例如，抗抑郁药物，光照治疗，睡眠剥夺治疗，电休克治疗）后心境迅速好转以及连续三代的心境障碍家族史。 在发作间隙，双相障碍患者情绪消沉，有时活动亢进；发育和社会功能的损害比单相障碍更为多见。双相障碍与单相障碍相比，发作时间较短（36个月），起病早，发病更为突然，周期（两次发作的间隔时间）也要短些。双相障碍的快速循环形式其发病周期尤为显著（每年常有4次以上的发作）。 双
2、相型的患者交替出现完全躁狂和严重抑郁。常以抑郁形式起病，在病程中至少有一个以上的躁狂或兴奋阶段。抑郁期既可紧邻躁狂期前后，也可与躁狂期相隔数月或数年。 双相型障碍中，抑郁和轻躁狂（相对轻度，非精神病性的时期一般在1周以下）交替发作。在轻躁狂期，患者心境明亮，睡眠需要减退，精神运动性活动超过患者的通常水平。转换常受昼夜节律因素的影响（如睡时抑郁，清晨醒来时呈现轻躁狂状态）。嗜睡和进食过度是典型表现，可季节性复发（例如，秋季或冬季）；在抑郁阶段可出现失眠及食欲不佳。轻躁狂对部分患者而言有适应性，因为患者会感到精力充沛，自信，社会功能超常发挥。许多患者往往在抑郁发作的末期感到情绪高涨，但除非医生特意
3、询问，患者不会主动告知心境的这种变化。运用询问技巧，可以在问答中发现很多病征，如挥霍无度，冲动性滥交以及滥用兴奋剂。患者亲属更有可能提供这些信息。 严重抑郁发作且有双相障碍家族史（俗称双相型）的患者常表现出轻微的轻躁狂倾向；这种特质称作情感增盛（hyperthymic）（亦即紧迫，野心勃勃，追逐名利）。 症状和体征 除精神运动迟滞，嗜睡以及个别病例出现典型木僵以外，双相障碍抑郁期的症状和单相抑郁相似。 躁狂性精神病的典型心境是情绪高涨，但易激惹，敌意以及脾气暴戾也并不鲜见。躁狂患者一般都兴高采烈，浮夸奢华，服饰艳丽；采取居高临下的态度，语速快，语言滔滔不绝。他们相信自己处在最佳的精神状态。由于
4、缺乏自知，精力过分充沛，患者可处于危险，冲动的精神病性状态。人际摩擦会继发偏执妄想，认为自己受到不公正对待或被迫害。 精神运动功能的加速，使病人体会到思维像在赛跑，医生则可观察到患者的意念飘忽，如果很严重的话，很难与精神分裂症的思维散漫相区别。患者的注意很易随境转移，常会从一个主题转移到另一个主题。思维和活动的境界都很开阔，进而发展为妄想性夸大（亦即，盲目相信自己拥有巨大的财富和权力，有重大发明，有特殊才能，或者临时编造一种显赫的身份）。有些患者相信自己正得到外界的帮助。幻听和幻视也有发生。睡眠需要常明显减少。躁狂患者不知疲倦，活动过度，行为轻率不顾风险。病情达到极端时，患者的精神运动行为如此
5、疯狂，以致在情绪和行为之间没有可以理解的联系；这种无意义的激越状态被称作谵妄性躁狂，和抑郁性木僵成为两个极端。在当今的精神科实践中谵妄性木僵已很少见到，因患者可死于体力衰竭，所以谵妄性木僵成为医学上的急诊。 混合状态兼有抑郁和躁狂（或轻躁狂）症状，以此区别于单相障碍。最典型的例子包括：在躁狂症的高峰期暂时转为哭泣，或在抑郁阶段发生思维赛跑现象。双相障碍患者中至少有1/3的人，其全部病情发作，或发作中一部分时间，呈现这种混合状态。普遍表现为情绪激动，烦躁不安，哭泣，严重失眠，思维加速，夸大，精神运动性激越，自杀意念，迫害妄想，幻听，犹豫不决和意识模糊。这些表现又称焦虑性躁狂（dysphoric
6、mania），亦即以抑郁症状为主导的躁狂症。女性和有抑郁气质的人常易罹患焦虑躁狂。滥用酒精或镇静催眠药物可引起或加剧这种混合状态。 精神疾病诊断和统计手册，第4版对抑郁混合状态并未有具体描述，该状态的表现主要为迟发性的严重抑郁发作中兼有轻躁狂或情感增盛特征。因抗抑郁药会引起持续数月的亚急性，易激惹的抑郁状态，所以会使病情恶化。临床表现包括激惹，迟滞背景下的语言压力，极度疲乏，自咎思想，漂移性焦虑，惊恐发作，顽固性失眠，性欲上升，真实抑郁痛苦的做作表现，极端者甚至有强迫性的自杀意念和冲动。处于抑郁混合状态的患者以及焦虑性躁狂症患者自杀的可能很大，对此有必要进行专门的临床管理。 双相障碍患者中心血
7、管疾病的死亡率有一定增长；锂剂或三环类抗抑郁药引起的心脏毒性对此不能作出解释，因为患者的一亲等血亲虽无明显情感障碍发作，但他们死于心血管疾病的比率也有上升。这种上升也许源于并发的高血压，糖尿病以及冠状动脉疾患，双相障碍患者中普遍的尼古丁和酒精依赖则加剧了这些疾病。 治疗 急性治疗 传统的欣快型躁狂常以急诊病例出现，需要住院治疗。对未伴有其他疾病的欣快型躁狂，锂剂疗效最佳。在进行初步的实验室检查（血常规，尿常规，测定甲状腺素，TSH，血清电解质，肌酐和尿素氮）后，可每日口服碳酸锂300mg，每天23次，在710天内逐渐增量，直至血浓度达到0.81.2mEq/L为止。急性期躁狂病人对锂剂耐受性高而
8、且在开始的10天里会排出钠离子而保留锂。建议规定饮食。青年人由于肾小球滤过功能良好，需要较高的锂盐剂量才可达到相当的血浓度；年纪较大的则相反。因为锂剂需要410天潜伏期之后才发挥作用，有时需要在开始时合并每日口服或肌注氟哌啶醇510mg（必要时可达30mg/d）或其他抗精神病药；按需给药直到躁狂状态得到控制。对于精神病性，极度兴奋的病例，进食和饮水都有问题，还是先给予1周的抗精神病药肌注和支持性治疗，然后再用锂剂。在急性期治疗的早期阶段，肌注或口服劳拉西泮或氯硝西泮24mg，每日3次，可以提高抗精神病药的疗效，因此可减少抗精神病药的剂量。 锂是自然界的一种碱性金属。它对双相障碍的治疗机制包括：
9、通过激活膜磷酸肌醇信号系统降低神经元钙离子通道活性；神经元细胞膜的超极化；突触前去甲肾上腺素去胺作用增加，释放减少；阻滞肾上腺素受体刺激的肾上腺素环化酶；减低多巴胺更新；增加色氨酸摄入，继而稳定5-HT突触的活性；抑制前列腺素E1 合成；减慢生物节律。虽然锂可以使双相障碍的情绪波动趋于稳定，但它对正常情绪没有影响。它似乎还有抗攻击作用，但对没有双相障碍的患者是否有这种作用，就很难说了。锂没有直接的镇静作用，而且一般不会引起认知损害；如果有认知缺损的话，必须排除锂诱发的甲状腺功能减退。 锂剂对2/3未伴发其他疾病的双相障碍患者有效。良好反应的指征包括：原发性心境障碍有欣快躁狂表现者，年发作次数2
10、次者，既往及家族中锂剂治疗有效者。对于混合状态，双相障碍的快速循环形式，病态焦虑，物质滥用或神经疾病的患者，疗效不那么明显。 常用的锂是碳酸盐，它能通过胃肠道迅速完全吸收，在90分钟内血浓度达到峰值。它不会被生化代谢；95%经肾脏排泄，如果钠离子负荷高，排泄速度加快。因此，任何引起钠离子丧失的情况，如使用利尿剂或疾病都有引起蓄积中毒的风险。半衰期为24小时，随年龄升高而延长。46日后达到稳定血浓度，然后才产生抗躁狂作用。在躁狂发作期，病人保锂排钠，与维持预防期相比，在急性期治疗，口服剂量和血浓度都应达到较高水平。锂剂的治疗指数波幅狭窄，应密切观察锂的血浓度水平。 锂剂最常见的轻度急性不良反应包
11、括：小幅震颤，肌纤颤动，恶心，腹泻，多尿，口渴，烦渴以及体重增加（部分与高热量饮料有关）。这些反应常常是暂时的，轻微减量，分次用药（如每日3次）或者使用缓释剂型都可使不良反应消退。一旦确定剂量，应在晚餐后应用全部剂量。这样用药可以增加治疗依从性，据信血浓度低谷可以保护肾脏。-阻滞剂，如口服心得安25mg，每日12次，可控制失能性震颤。 中毒反应开始表现为粗大震颤，深肌腱反射亢进，持续头痛，呕吐，意识模糊，可能发展至木僵，抽搐，心率不齐。除了锂剂过量易致中毒外，老年病人，肾脏肌酐清除下降者和因发热，呕吐，腹泻，应用利尿剂引起钠离子丧失者，更易发生中毒。除阿司匹林以外的其他非类固醇消炎药也可引起高
12、锂血症。尽管上述情况并非绝对禁用锂剂，但有必要测定基础肾功能，密切观察变化（测定24小时尿量，尿浓度，肌酐清除率），还应经常测定血锂浓度。可减少锂剂量，饮食补充钠。如果怀疑有甲状腺疾病，还要了解TSH对TRH刺激的反应及其他甲状腺功能指标。对于心境相对稳定的患者，应每季度测一次血锂浓度和体重，每半年测一次肌酐和TSH. 锂剂常见的慢性不良反应是粉刺和牛皮癣的加重，甲状腺功能减退，肾源性尿崩症（可随减少剂量或暂停治疗而好转）。如有间质性肾病史，则有产生肾小管末端病损的危险。 采用非典型的抗精神病药利培酮（一般口服48mg/d）和奥兰扎平（一般口服510mg/d）治疗急性躁狂症的做法日益多见，因为
13、它们导致锥体外系不良反应的风险极小。 抗惊厥药，特别是丙戊酸钠和卡马西平，也得到广泛应用。它们对双相障碍的确切治疗机理尚不明确，但可能与-氨基丁酸能机制以及G蛋白信号系统有关。和锂剂相比，它们的长处主要是肾脏毒性小，治疗用量幅度大。丙戊酸钠（尤其是丙戊酸半钠）已被核准用于治疗急性躁狂症。和卡马西平不同，丙戊酸半钠不会抑制骨髓生长，但可能引起儿童肝脏损害。丙戊酸半钠可能导致成人体重增加，脱发，震颤。卡马西平的常见不良反应包括镇静，眩晕，共济失调，复视以及痒疹。卡马西平可自行分解代谢，因此在治疗的第一个月内必须不断增加剂量，而丙戊酸半钠则无须增量。 卡马西平（口服可达28mg/kg/d左右）可用于
14、治疗双相障碍伴情感不协调的精神病性症状者。美国很多医生采用丙戊酸半钠（口服可达每日60mg/kg）作为情感稳定剂，用于急性治疗，特别是敌意，易激惹的躁狂症患者。在治疗期内逐步增加剂量可迅速见效。 尽管焦虑性躁狂可以抗精神病药处理，但治疗仍选用丙戊酸半钠（可达口服每日60mg/kg），特别是当患者出现精神病性症状时。非典型的抗精神病药氯氮平对顽固性混合躁狂障碍患者疗效很好，但也有引起粒细胞缺乏症的危险；奥兰扎平没有这种风险，可作为替代用药。对最严重的躁狂和混合状态患者还可采用电休克法治疗。 对于双相型患者，任何有效的抗抑郁药都可能导致急性治疗性轻躁狂，但丁氨苯丙酮和帕罗西汀的风险最小。丁氨苯丙酮
15、和帕罗西汀没有疗效的患者，可采用反苯环丙胺治疗。发作间隙病情相对稳定的患者和较少复发的患者，可单一应用抗抑郁药治疗。其他大多数双相型患者，还需应用情感稳定剂。锂剂对双相障碍抑郁阶段的患者有一定的急性抗抑郁作用，可单独应用或与其他抗抑郁药合用，医学，教育。网但最好与引起循环发作的可能性最小的抗抑郁药合用。锂剂的添加量为6001200mg/d.抗抑郁药也可添加丙戊酸半钠5001000mg/d.有些患者对复合应用锂剂与丙戊酸半钠的反应较好。 维持治疗 独立的一次躁狂症发作，其治疗期应持续6个月以上。大多数躁狂发生在双相障碍的复发过程中。两次典型的双相障碍发作间隔3年时，应用锂剂维持治疗。 血浓度应维
16、持在0.30.8mEq/L，一般可每日应用25粒300mg胶囊。除非抑郁突破非常严重，否则不应在预防期应用抗抑郁药，即便应用，也只能持续412周。如随后产生恶性精神运动加速或混合状态，口服甲硫哒嗪50300mg/d，持续14周可使患者回复；奥兰扎平510mg/d是一种切实可行的替代用药。 对于不依从治疗且难于驾驭的躁狂病人，可采用长效吩噻嗪，如氟奋乃静癸酸酯每34周肌注12.525mg.对于双相障碍伴与情感不协调的精神病性症状，超出纯情感性障碍的界限者，往往就有必要间隔地应用长效抗精神病药。 抗惊厥药应用比锂剂更容易。口服卡马西平4002000mg/d（血浓度：612mg/L），有治疗效果。因有粒细胞缺乏症的危险，须保持临床警惕，关注定期全血计数。丙戊酸半钠4002000mg/d（血浓
