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1、关节镜下修复巨大肩袖撕裂14例杨渝平;魏林苇;崔国庆【摘要】目的 探讨关节镜下修复巨大肩袖撕裂的临床效果.方法 回顾性分析2015 年10月 2017年12月同一位医生独立实施肩关节镜手术修复14例巨大肩袖撕 裂的资料术前及术后随访时测量肩关节活动度，采用疼痛视觉模拟评分(Visual Analogue Scale,VAS)、加州大学洛杉矶分校(University of California Los Angeles,UCLA)评分、牛津大学肩关节评分(Oxford Shoulder Score,OSS)和臂肩 手功能障碍评分(Disability of Arm,Shoulder and Ha
2、nd,DASH)进行肩关节疼痛 与功能评价结果关节镜下确认12例有冈上肌腱和冈下肌腱撕裂，其中1例合并肩 胛下肌腱完全撕裂,1例合并小圆肌腱撕裂;另2例分别为冈上肌腱合并肩胛下肌腱 上部撕裂，以及冈上肌腱合并肩胛下肌腱完全撕裂全部行肩袖修复术(关节镜下完成 13例,中转切开手术1例),5例行肩峰成形术(其中4例为皿型肩峰),2例行肩胛下肌 腱止点重建术,2例行肱二头肌长头肌腱固定术均获随访，随访时间7 -25个 月,(16.86.2)月.1例于术后3个月发现锚钉松脱而确认修复失败，但因疼痛和功能 有一定程度改善,病人基本满意末次随访时,VAS(0.71.1 vs.4.02.2)、校正 DASH
3、(4.67.0 vs.50.722.9)、0SS(14.02.8 vs.32.59.7)、UCLA评分 (33.63.1 vs.17.93.3)均较术前有显著性改善(P 0.05).UCLA评分优12例，良1 例,差1例,优良率92.9 (13/14).患肩主动外展活动度(160.0.43.0 vs.107.5.58.8。)、主动前屈活动度(158.6。39.4。vs.112.560.2。)、主动外旋 活动度(54.616.2。vs.24.621.5)均较术前显著改善(P 1年3例。Neer征阳性13例，Jobe征阳性12例。外 展抗阻肌力5级1例，4级12例，1级1例。坠臂试验阳性4例，Sp
4、eed征阳性 5例。术前被动查体患肩外展、前屈、外旋活动度分别为145.436.7、 148.933.9、38.214.2，主动查体外展、前屈、外旋活动度分别为 107.5。58.8。、112.5。60.2。、24.6。21.5。根据 Bigliani 肩峰分型标准5, 术前X线片显示肩峰形态口型10例，皿型4例。根据Collin等6对巨大肩袖撕 裂的分型，术前MRI显示D型10例，A、B、C、E型各1例。冈上肌腱脂肪浸 润根据Goutallier分级7，斜矢状位MRI T1WI显示1级3例，2级6例，3级 3例，4级2例。均为初次手术。纳入标准：参照Collin等6分类方法，术前MRI显示符
5、合巨大肩袖撕裂；关 节镜下探查符合巨大肩袖撕裂；临床病历和随访资料完整。排除标准：合并同侧上肢其他损伤；需要接受切开手术治疗；既往有同侧肩 关节手术史。1.2 手术方法臂丛联合全身麻醉，取“沙滩椅”位。术前常规进行体表标记。由后入路进入盂肱 关节，探查肱二头肌长头腱、肩胛下肌腱、肩袖下表面、软骨、肩关节上盂唇前后 部（superior labrum anterior and posterior，SLAP）损伤等情况SLAP I 或口 型损伤均不予以特殊处理，本组无SLAP皿或IV型损伤。对肱二头肌长头腱明显磨 损、撕裂超过肌腱直径1/2或脱位者，用1枚双尾线固定锚钉（直径4.5 mm， Hea
6、lix，美国强生）在二头肌腱沟处进行止点移位固定术。若合并肩胛下肌腱断裂, 则首先对其进行缝合修复：增加前下入路，前上入路植入可吸收锚钉（直径4.5 mm，Healix，美国强生）1枚进行止点固定。仍然从后入路探查肩峰下间隙，评估 肩峰形态，如为皿型肩峰，行肩峰成形术；如为I或口型肩峰，不常规行肩峰成形 术。对于肱骨大结节外侧有骨赘者，均用磨钻予以完全切除，减少撞击因素。从附 加的肩峰中央外侧入路，确认肩袖撕裂的情况，评估裂口大小和形状，尤其是回缩的情况。如果回缩较多，则先用抓线器轻柔牵拉，看是否能够顺利复位（完全覆盖 肱骨大结节）。如果张力很大，或者根本无法复位，甚至不能顺利拉回软骨和大结
7、节骨质交界区，则用刨刀和钝头进行适度松解。适度清理新鲜化肌腱断端，去除变 性严重的组织，尽可能多地保留正常肌腱组织。用刨刀进行大结节骨床新鲜化。采 用肌腱止点范围内（大结节外缘以内）的传统双排锚钉止点重建进行肩袖缝合修复。早期病例采用螺纹相对较少的钛合金锚钉（直径3.5 mm，双固定锚钉，美国 Smith & Nephew）固定，但因严重骨质疏松者金属锚钉更容易脱落导致手术失败， 后期都更换为更粗且螺纹多、固定强度更大的非金属材质锚钉（直径4.5 mm， Healix，美国强生），再未出现锚钉脱落。以尽量垂直于骨床的角度植入24枚内 排双固定锚钉。缝线以褥式缝合穿过肩袖组织后打结。术中如因严重
8、骨质疏松致锚 钉松脱，则更换植入部位。1.3 术后康复 根据术中肌腱缝合后的张力决定固定方式。6例肩关节置于中立位时缝合肌腱张力 较大，采用肩关节外展支架，固定肩关节于外展40。60。位，保持56周，更 换为普通护肩，共12周。其余8例张力不大，直接采用普通护肩固定8周。所有 患者术后8周内均按照康复计划自行或在康复师指导下进行肩关节被动活动度练 习，8 周后根据活动范围的恢复情况和疼痛情况，逐渐开始辅助下主动活动度练习。 术后34个月如果活动度恢复较好，则开始肩关节周围肌肉力量练习。1.4 疗效评价 随访由非手术者进行，内容包括疼痛和功能评分问卷调查、体格检查和肩关节MRI检查。疼痛评估采用
9、视觉模拟评分（Visual Analogue Scale , VAS）（0为无痛， 10为剧痛）。肩关节功能和活动情况分别采用美国加州大学洛杉矶分校（University of California at Los Angeles , UCLA）评分（总分0-35 分，34-35 分为优，29 33分为良，29分为差），牛津大学肩关节评分（Oxford Shoulder Score , OSS）（总分1260分，分数越低说明功能越好），臂肩手功能障碍评分（Disability of Arm, Shoulder and Hand , DASH）（总分0 100分，分数越低说明功能越好）。 根据UL
10、CA评分优良率判断总体疗效。2 结果2.1 关节镜术中情况关节镜下 12 例有冈上肌腱和冈下肌腱撕裂，其中 1 例合并肩胛下肌肌腱完全撕裂， 1例合并小圆肌腱撕裂；2例分别为冈上肌腱和肩胛下肌腱上部撕裂，以及冈上肌 腱和肩胛下肌腱完全撕裂。撕裂形态：9例为巨大回缩型，3例为U形，1例为L 形，1例为巨大斜裂。均为全层撕裂，肩袖撕裂宽度（36.612.8）mm（不包括肩胛 下肌腱撕裂宽度）。肌腱均有不同程度的回缩，回缩（26.98.0）mm。13例有肌腱 变性，其中2例严重变性，组织薄弱；1例受伤13天者无明显变性。1例因肌腱回缩严重，中转切开手术，余13例都完成关节镜下肩袖修复术，均采 用传统
11、双排锚钉固定。7例肱二头肌长头腱部分损伤，其中1例合并肱二头肌长头 腱脱位，术中对损伤严重及脱位的2例行肱二头肌长头肌腱固定术。4例伴SLAP 损伤，其中I型3例，口型1例，均仅做清理。11例伴肩袖间隙撕裂。10例有 肩峰下表面撞击磨损表现，对其中5例行肩峰成形术（4例为皿型肩峰），其中3例 仅切除23 mm厚度的骨质。11例有大结节骨赘，行大结节骨赘切除。3例因 严重骨质疏松（根据术中手感判断）致术中1 2枚螺钉松脱，更换植入部位得以固 定。肩袖缝合螺钉数35枚，平均4.1枚。2.2 随访结果14例均获随访，随访时间725个月,（16.86.2）月。1例术后3个月复查X线 片显示2枚螺钉松脱
12、，肌腱再撕裂，修复失败，其余13例均未出现感染、神经损 伤、关节僵硬、肩袖再撕裂等并发症。术后6个月随访时，肩关节疼痛和各项功能评分较术前均有显著改善(PvO.05), 末次随访时各项评分较术后6个月仍有改善趋势，但无统计学差异(P0.05)，见 表 1。末次随访时 UCLA 评分优 12 例，良 1 例，差 1 例，优良率 92.9%(13/14) 表1 术前、术后6个月及末次随访时肩关节疼痛及功能评分比较时间 VASDASH(校正)OSSUCLA 术前4.02.250.722.932.59.717.93.3 术后 6 个月 1.01.29.312.114.63.331.44.8 末次随访0
13、.71.14.67.014.02.833.63.1t1-2,P 值 4.525,0.0005.974,0.0006.536,0.000-8.727,0.000t1-3,P 值 5.056,0.0007.195,0.0006.860,0.000-13.035,0.000t2-3,P 值 0.672,0.5071.258,0.2220.556,0.583-1.446,0.162配对t检验末次随访时，患侧肩关节主动外展角度150。11例，100。150。2例，手术失 败的1例为40;主动前屈角度150。10例，120。150。3例，手术失败的1 例为50 ；主动外旋角度达60者 12例，45。60。1例，手术失败的1例为 0。(术前为-30。)。包括失败的1例，所有患者主动外展、前屈、外旋活动度较术前 均有显著改善(P0.05)(表2)，而且手术失败的1例肩关节疼痛显著减轻(VAS评 分术前5分，末次随访时2 分)，术后半年肩关节MRI显示左肱骨头骨髓水肿，内 固定脱出骨床，冈上肌萎缩， 2度退缩，肌腱未愈合。表2 术前与末次随访时患侧肩关节主动活动度比较外展()前屈()外旋()术前107.558.8112.560.224.621.5末
