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1、病 历 记 录姓名：薛云 床号：北607-1 科室：骨伤科 住院号：202159首 次 病 程 记 录2012年05月01日 10:20患者，男性，58岁，以“左肩疼痛，活动受限约14小时”为主诉，由急诊以“左肱骨外科颈粉碎骨折”之诊断收入院。现病史：该患于14小时前被车撞伤左肩，活动受限。于职工医院就诊，X线检查示：左肱骨外科颈骨折。未治疗，来我院就诊。伤后无呼吸困难，无意识障碍，无发热。 既往史：否认高血压和糖尿病病史。否认肝炎，结核等传染病史。否认手术，外伤及输血史。预防接种史不详。 过敏史：无 查 体：体温：36.4 脉搏：80次/分 呼吸：18次/分 血压:160/100mmHg神色
2、：神志清楚，面色润泽，形态：形体适中，扶入病室，语声：语声清晰，言语流利，气息：呼吸平稳，舌质暗，苔白，脉弦。左上臂见专科检查，余皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。无肝掌及蜘蛛痣。周身浅表淋巴结未触及肿大。颅型正常，未触及包块，无压痛。眼睑无水肿，结膜无充血、苍白，巩膜无黄染，粗测视力正常，双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，粗测听力正常。鼻腔无畸形，通气良好。口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓双侧对称，无畸形，无局部隆起或凹陷，无压痛，呼吸节
3、律规整，无胸壁静脉曲张及皮下气肿。双侧呼吸运动对称，肋间隙无增宽或变窄。双侧呼吸运动度均等,双侧触觉语颤正常,无胸膜摩擦感及皮下捻发感。双肺呼吸音清,双肺呼吸音清,未闻及干、湿罗音。无胸膜摩擦音。心前区无隆起或凹陷,未见心前区异常搏动,心尖搏动位置不明显。心尖搏动位于第肋间锁中线内侧0.5cm处,各瓣膜区未触及细震颤,未触及心包摩擦感。心率80次/分, 节律规整，心音有力,未闻及额外心音,各瓣膜区未闻及杂音,无心包摩擦音。心界不大。腹平软,双侧对称,腹式呼吸存在,未见腹壁静脉曲张、肠型及蠕动波。腹软,无肌紧张,无压痛及反跳痛,肝脾未触及。墨菲氏征阴性。叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩
4、击痛。肠鸣音正常,5次/分,未闻及血管杂音。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛。左上臂、左小腿见专科检查，余肢体关节无畸形及肿胀,双下肢无可凹陷性水肿。躯体及肢体知觉正常。专科检查：望诊：左肩肿胀，畸形，皮下瘀斑存在。左小腿肿胀。触诊：左肩压痛阳性，左上肢末梢血运及知觉良，左腕桡动脉搏动清。左小腿上段外侧压痛阳性，左下肢末梢血运及知觉良好，左足背动脉搏动清。 叩诊：左肘纵向叩击痛阳性。左足跟纵向叩击痛阳性。 量诊：左肩活动受限。辅助检查：左肩DR示：左肱骨外科颈粉碎骨折。中医辨病辩证依据：患者男性，58岁，男以“左肩疼痛，活动受限约14小时”为主诉来诊，症见左肩疼痛，肿胀，活动
5、受限。左小腿上段疼痛。舌质暗，苔白，脉弦。四诊合参，证属外力所致骨断筋伤，肢体内部脉络受损，气血之道不得畅通，滞者为痛，故疼痛剧烈；患部离经之血淤积不散，瘀则肿胀；骨折严重显著故见畸形；骨断筋伤，筋不束骨，故见活动受限。舌质暗，苔白，脉弦具显血瘀气滞之证。 中医鉴别诊断：伤后失血较多，但无面色苍白，四肢发凉，心烦口渴，冷汗自出，神疲眩晕，脉细数无力等症，与气血两虚证鉴别。西医诊断依据：1、病史：急性车撞伤病史14小时。2、症状：左肩疼痛，肿胀，活动受限。左小腿上段疼痛。3、体征：左肩肿胀，皮下瘀斑存在，压痛阳性，叩击痛阳性。左小腿上段外侧压痛阳性。4、辅助检查：左肩DR示：左肱骨外科颈粉碎骨折
6、。 左小腿正侧位DR示：左腓骨骨折。西医鉴别诊断：左肩肿胀较重，筋膜室张力略高，但末梢血运尚可，末梢动脉搏动清。毛细血管充盈时间1秒，被动牵扯痛阴性。可与筋膜间室综合征鉴别。 中医诊断：1、左肱骨外科颈粉碎骨折 2、左腓骨骨折 血瘀气滞 西医诊断：1、左肱骨外科颈粉碎骨折 2、左腓骨骨折诊疗计划：1、骨科二级护理。2、完善相关入院检查，明确诊断。3、中医治则：活血化淤，消肿止痛 方 药： 三七活血散 三七15g 红花15g 续断20g 乳香10g 没药10g 元胡20g 大黄5g 研末入胶囊每次5粒，日三次口服 4、左肩三角巾悬吊固定，观察末梢血运及知觉。左下肢制动抬高放置。5、择期手术治疗。
7、 6、密切观察病人病情变化，有原发脏器损伤可能。住院医师：2012年05月01日 10:40患者生命体征平稳，给予左肩三角巾悬吊固定，甘露醇250毫升125滴每分快速静滴消肿。完善各项入院检查。左小腿正侧位示：左腓骨骨折。住院医师：2012年05月01日 11:00 责任主治医师查房记录住院医师报告病史：左肩疼痛，活动受限约15小时。既往病史健康四诊资料：因“左肩疼痛，活动受限约14小时”入院。神志清楚，面色润泽，左肩肿胀，畸形，皮下瘀斑存在。左肩压痛阳性，左上肢末梢血运及知觉良，左腕桡动脉搏动清。左肘纵向叩击痛阳性。左小腿上段外侧压痛阳性，左下肢末梢血运及知觉良好，左足背动脉搏动清。舌质暗，
8、苔白，脉弦。中医诊断：1、左肱骨外科颈粉碎骨折 2、左腓骨骨折 血瘀气滞 西医诊断：1、左肱骨外科颈粉碎骨折 2、左腓骨骨折治疗：给予左肩三角巾固定，抗炎治疗，左下肢制动。查体：舌质暗，苔白，脉弦。生命体征平稳，无发热，左肩肿胀，畸形，皮下瘀斑存在。左小腿肿胀。左肩压痛阳性，左上肢末梢血运及知觉良，左腕桡动脉搏动清。左小腿上段外侧压痛阳性，左下肢末梢血运及知觉良好，左足背动脉搏动清。左肘纵向叩击痛阳性。左足跟纵向叩击痛阳性。活动受限。辅助检查：左肩DR示：左肱骨外科颈粉碎骨折。 左小腿正侧位DR示：左腓骨骨折。罗栋新责任主治医师提出如下查房意见： 1、同意目前诊断：（1）左肱骨外科颈粉碎骨折（
9、2）左腓骨骨折。证属血瘀气滞证。方中运用三七，红花为主药活血化瘀，配伍乳香，没药祛瘀行气，活血止痛，佐以续断，元胡止痛，大黄泻下，破瘀逐血。加入丹参15g以增加祛瘀活血止痛。2、保持左肩固定，抗炎消肿，改善局部肿胀，预防筋膜间室综合症。3、目前全身状况无手术禁忌，待局部条件允许手术治疗。4、左下肢制动抬高放置。主治医师：2012年05月03日 08:10 主任医师查房记录住院医师报告病史：患者车撞伤左肩，左小腿。伤后约两天既往病史健康。四诊资料 因“左肩疼痛，活动受限约14小时”入院。神志清楚，面色润泽，左肩肿胀，畸形，皮下瘀斑存在。左肩压痛阳性，左上肢末梢血运及知觉良，左腕桡动脉搏动清。左肘
10、纵向叩击痛阳性。左小腿上段外侧压痛阳性，左下肢末梢血运及知觉良好，左足背动脉搏动清。舌质暗，苔白，脉弦。中医诊断：1、左肱骨外科颈粉碎骨折 2、左腓骨骨折 血瘀气滞 西医诊断：1、左肱骨外科颈粉碎骨折 2、左腓骨骨折治疗入院后给予左肩制动，抗炎，消肿对症治疗。完善各项检测，化验回报无异常，心电图：正常心电图。查体：舌质暗，苔白，脉弦。生命体征平稳，无发热，左肩略肿胀，畸形，皮下瘀斑存在。左肩压痛阳性，左上肢末梢血运及知觉良，左腕桡动脉搏动清。左肘纵向叩击痛阳性。左小腿略肿胀， 左小腿上段外侧压痛阳性，左下肢末梢血运及知觉良好，左足背动脉搏动清。左足跟纵向叩击痛阳性。活动受限。秦素主任医师提出如
11、下查房意见：1、同意目前诊断，证属外力所致骨断筋伤，肢体内部脉络受损，气血之道不得畅通，滞者为痛，故疼痛剧烈；患部离经之血淤积不散，瘀则肿胀；骨折严重显著故见畸形；骨断筋伤，筋不束骨，故见活动受限。舌质暗，苔白，脉弦具显血瘀气滞之证。于健康皮肤处外敷中药三七散活血化瘀，消肿止痛。原方加骨碎补20g兼顾接骨续筋。 2、方中运用三七，红花为主药活血化瘀，配伍乳香，没药祛瘀行气，活血止痛，佐以续断，元胡止痛，大黄泻下，破瘀逐血。加入丹参15g以增加祛瘀活血止痛。2、肱骨外科颈骨折移位明显，保守无效，具备手术适应症，今日手术治疗。主任医师：术 前 小 结2012年05月03日 09:40患者， ，男性
12、，58岁，以“左肩疼痛，活动受限约14小时。”为主诉，由急诊以“左肱骨外科颈粉碎骨折”之诊断收入院。现病史：该患于14小时前被车撞伤左肩，活动受限。于职工医院就诊，X线检查示：左肱骨外科颈骨折。未治疗，来我院就诊。伤后无呼吸困难，无意识障碍，无发热。既往史：否认高血压和糖尿病病史。否认肝炎，结核等传染病史。否认手术，外伤及输血史。预防接种史不详。 查体：体温：36.5 脉搏：70次/分 呼吸：18次/分 血压:160/100mmHg。舌质暗，苔白，脉弦。生命体征平稳，无发热，左肩略肿胀，畸形，皮下瘀斑存在。左小腿略肿胀。左肩压痛阳性，左上肢末梢血运及知觉良，左腕桡动脉搏动清。左小腿上段外侧压痛
13、阳性，左下肢末梢血运及知觉良好，左足背动脉搏动清。左肘纵向叩击痛阳性。左足跟纵向叩击痛阳性。活动受限。辅助检查：X线检查示：左肱骨外科颈骨折。术前诊断：1，左肱骨外科颈粉碎骨折 2，左腓骨骨折 手术指征：1，左肱骨外科颈粉碎骨折，不稳定，保守无效。 2，左腓骨骨折无明显移位，无手术适应症。手术禁忌征：无手术禁忌。拟施手术方式：拟行肱骨近端骨折切开复位，解剖钢板内固定术。拟施麻醉方式：全身麻醉。 初拟手术计划：1，取左肩前内侧切开。 2，以肱骨近端解剖钢板固定 注意事项：1，术中前侧切口，解剖保护头静脉。 2，肱骨外科颈骨折粉碎较重，术中不要过分剥离骨膜，追求解剖复位，这样会影响血运，造成骨折迟
14、缓愈合或不愈合。 3，术中透视避免肱骨近端螺钉过长影响关节活动。 住院医师： 术 前 讨 论 记 录 2012年05月03日 9:40 姓名 性别 男 年龄 58 讨论日期 2012年5月3日 参加讨论者主任医师副主任医师主治医师 医师医师医师 术前诊断 左肱骨外科颈粉碎骨折 诊断依据 1、病史：急性车撞伤病史14小时。 2、症状：左肩疼痛，肿胀，活动受限。 3、体征：左肩肿胀，皮下瘀斑存在，压痛阳性，叩击痛阳性。 4、辅助检查：左肩DR示：左肱骨外科颈骨折。 手术指征 左肱骨外科颈粉碎骨折，不稳定，保守无效 手术方案：1，取左肩前内侧切开。 2，以肱骨近端解剖钢板固定 术前准备：1，术区备皮。 2，术前氨曲南1.0静滴预防感染。 3，术前后给予八珍汤早晚水煎服补益气血。 术中可能发生情况及预防措施： 1，术中前侧切口，解剖保护头静脉。 2，肱骨外科颈骨折粉碎较重，术中
