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1、玉林市第一人民医院康复医学科客观吞咽评估表姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话：临床诊断： 影像学诊断： 发病日期： 此评估为配合下列某项检查而准备：1 吞咽造影检查(MBSS)2 纤维电子喉镜吞咽评估(FEES)主观资料(S)：诊断/主要病史和体格检查概况_既往的言语语言病理治疗_疼痛报告_ 既往疾病史：慢性阻塞性肺病，肺气肿，哮喘或其它呼吸道问题胃食管反流性疾病哽噎感短暂性缺血发作，脑血管意外其它神经学疾病_认知障碍手术史_化疗/放疗吸入性肺炎史/误吸气管套管存在或其它影响吞咽的情况其它病人的主诉：_目前影响吞咽功能的药物使用情况_N/A症状的发生:突然 逐渐：开始_
2、接着_症状：进食固体差 进食液体差 疲劳时差 口腔期出现症状导致体重减轻 其它_客观资料（O）:一、进食不同性状食物时造影检查所见：口腔期：稀流质浓流质糊状食物（布丁）固体食物1.唇闭锁食物摄入 2.咀嚼 3.食物从口腔内漏出唇外（量） 4.口腔食物残留（量） 5.向舌根部的移送 6.向咽部的移送 7.其它（描述）咽部期：喉渗漏误吸隐性/ 显性残留(+/-)稀流质：勺子一口量用吸管吸连续进食其它 浓流质：勺子一口量用吸管吸连续进食其它 糊状食物（布丁）1/2汤匙1汤匙其它固体食物软食硬食 混合液体/固体（特定）其它食道期：上部食管括约肌肉的功能(环咽肌开放) 正常 开放不完全 完全不开放食管的
3、蠕动运动 正常 异常（描述）姿势改良/代偿方法（选择所有提供的方法）：侧方吞咽 患者不能完成 有效 无效点头吞咽 患者不能完成 有效 无效点头吞咽 患者不能完成 有效 无效交互吞咽 患者不能完成 有效 无效多次吞咽 患者不能完成 有效 无效印象 这病人 （ 有 没有）明显误吸危险，吞咽功能（异常 正常） 病人有（重度 中度 轻度）口腔期吞咽困难 病人有（重度 中度 轻度）咽腔期吞咽困难1.吞咽启动 正常（在会厌软骨上的舌根部 吞咽启动轻度延迟（在会厌谷有短暂的滞留） 吞咽启动中度延迟（在会厌谷、梨状窦有滞留） 吞咽启动重度延迟（在梨状窦滞留时间长） 缺乏反射延迟导致： 无可见的影响 气道渗漏
4、气管误吸2.渗漏： 未观察到 隐性（无咳嗽） 显性（咳嗽）3. 误吸： 未观察到 轻微 明显 隐性 显性误吸发生在： 吞咽之前 吞咽期间 吞咽后4残留： 正常 轻微残留（只有涂布） 中度残留，需要多次吞咽才能清除） 严重残留（一半以上的食团仍留在咽腔）5. 食管上括约肌/环咽肌的放松 正常 未观察不开放 部分开放二、喉/声带功能：纤维电子喉镜吞咽评估(FEES)所见： 未检查 声门闭合正常声门闭合瘫痪/异常咽部分泌物异常增多咽部分泌物异常减少 其他改善的预测（选择一项）： 极好 好 差影响因素：计划与建议（P）1. 不能经口进食，改变营养方式 不能经口进食，在 天内再评估 经口进食以下食物 固体和 液体 其他进食建议2 需要吞咽治疗 次/周，持续 周，达到下列目标 。 不建议做吞咽治疗，因为 。3. 专业性的参考建议 考虑向消化科咨询，因为 考虑向耳鼻喉科咨询，因为 考虑向神经科咨询，因为 其他 4. 病人教育 向病人提供了与治疗有关的建议与教育 其他治疗师签名：日期： 年 月 日
