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1、董氏手法治疗腰椎间盘突出症技术一、项目介绍（一）项目背景国家中医药管理局为了提高中医临床疗效、提高基层医院及中医药技术人员的医疗技术水平，决定在“十五”期间投资巨额专项资金实施“中医临床实用诊疗技术整理与研究项目”（简称“百项中医临床实用技术”）。该项目计划在5年内在全国筛选100项中医特色突出、临床实用、确有疗效的中医（含中西医结合）临床诊疗技术进行系统整理，在进行多中心、前瞻性评价临床效应和建立规范的临床研究方法和技术标准后，向全国推广。“董氏手法治疗腰椎间盘突出症技术”，系“百项中医临床实用技术”之一。（二）技术介绍本技术是由黑龙江省中医药管理局组织实施、由以黑龙江中医药大学附属第一医院
2、董清平教授为组长的专家组经过多年的临床验证而总结出来的，为腰椎间盘突出症的治疗提供了一种新的方法。课题组曾将267例椎间盘突出症患者用董氏手法和常规手法治疗加以对照观察，结果显示治疗组显效率为72.81，明显高于对照组的55.26。1定义董氏手法是以生物力学为指导，通过系列手法调整脊骨盆髋的力学构架系统，使脊柱维持正常生理曲度，恢复其三维立体的力学平衡，松解周围软组织痉挛的一种方法。2适应症与禁忌症适应症：1）符合腰椎间盘突出症诊断标准。2）腰椎间盘突出症首次或多次发作，未经任何治疗。3）休息后症状可减轻者。4）根据腰椎间盘突出症证候量化分级标准评定病情为轻、中度者。5）年龄在60岁以下，性别
3、不限，排除其他腰椎疾病和全身性疾病。禁忌症：1）病史超过半年，经常复发，多种非手术治疗无效者。2）首次发病即出现剧烈疼痛，下肢症状明显，呈被迫体位，难以行动及入睡者。3）出现神经麻痹，表现为肌肉瘫痪或出现直肠、膀胱功能明显障碍者。4）中央型腰椎间盘突出，病史较长，疾病影响生活和工作者。5）合并腰椎管狭窄、骨质疏松等改变以及其它疾病，或曾进行腰椎手术者，或合并心脑血管疾病者。6）根据腰椎间盘突出症证候量化分级标准评定病情为重度者。或CT、MRI显示髓核巨大突出、脱出者。7）年龄大于60岁以及妊娠期或哺乳期妇女。8）合并骨盆或髋关节疾病，不能实施手法者。9）治疗中，病情持续加重者。3治疗原理董氏手
4、法治疗腰椎间盘突出症为什么会有如此疗效呢？相关临床研究结果表明，脊柱生物力学平衡破坏是导致腰椎间盘突出症的主要因素。我们认为，脊柱骨盆髋关节构成三维立体平衡的力学构架系统，形成人体平衡及运动的中心枢纽。由于某种原因（如劳损、运动损伤、不良姿势、外来暴力）破坏了脊骨盆髋构架系统的力学平衡，就会产生偏心应力，而引起椎小关节紊乱、腰椎曲度改变、骨盆倾斜、髋关节应力不均衡、软组织痉挛，脊神经受卡压等变化，直接导致腰椎间盘突出症症状的产生，同时也是影响该病治疗效果的重要因素。而董氏手法以生物力学为指导，通过系列手法调整脊骨盆髋力学构架系统，使脊柱维持正常生理曲度，恢复其三维立体的力学平衡，松解周围软组织
5、痉挛。从而获得满意的临床疗效。4临床技术操作操作前的检查：1）坐位摸趾屈颈试验：让患者两膝绷直，两手尽量往前伸，摸脚趾头，看看患者双手所能达到的距离。2）直腿抬高试验：患者双下肢伸直仰卧，检查者一手扶住患者膝部使其膝关节伸直，另一手握住踝部并徐徐将之抬高，直至患者产生下肢放射痛为止，记录下此时下肢与床面的角度，即为直腿抬高角度。正常人一般可达约90度，且无放射痛。3）弯腰试验：让患者双手下垂，向前弯腰。手法操作：（1）术前准备：术者在患者两髂后上棘用龙胆紫进行标记定位。（2）松脊手法:棘旁点穴手法患者俯卧位，术者立于患者患侧，用两手拇指相对，按顺序由下至上点按骶1至腰2患侧棘突旁（相当于棘突旁
6、大约1厘米，又称为“内夹脊穴”）。点按强度以患者能忍耐为度（大约相当102kg），每穴持续3秒钟。反复操作3次。牵引下棘旁点穴手法患者俯卧位，由两助手分别把持其腋部、踝部，由轻渐重对抗牵引，持续1分钟。牵引力不超过患者体重，患者腹侧面与床面接触。在牵引状态下，术者进行上述点穴手法。操作方法同前，反复2次。小斜扳手法所谓“小斜扳”是指手法使腰椎产生的旋转角度小于普通大力斜扳，不超过153。手法轻、缓，不发力。患者侧卧位，患肢在上，呈屈膝屈髋放松状态，健侧下肢伸直。术者一肘部推顶患者肩前部向后上方；另一肘部推按臀部髂骨翼处向前下方。两肘互相配合，同时使腰部旋转153，放置支点偏下腰段。(3)旋盆手
7、法臀中肌点穴手法接前法，患者仍侧卧，患侧在上。术者用两手拇指叠加垂直点按臀中肌压痛点（即髂骨翼与大粗隆顶点之间的压痛点）。点按强度先轻后重，以患者能耐受为度，持续1分钟。牵引下旋盆手法患者俯卧位，两助手对抗牵引方法同前。术者两手把持患者髂骨两翼左右交替旋扳骨盆。骨盆旋转角度大约为20左右（相当于髂前上棘距床面10厘米左右），手法应轻缓，防止猛扳！左右交替旋扳各3次，15秒内完成。(4)调髋手法此手法操作前先做患者两侧髋关节内收内旋活动度检查。检查方法：患者仰卧位，术者将患者一侧下肢屈髋屈膝90，然后内收内旋髋关节至最大限度；再用同样方法检查另侧髋关节；比较两侧髋关节内收内旋活动度。髋内收内旋手
8、法用于髋关节内收内旋活动度较差一侧。患者仰卧位。术者立于患者一侧，两手使其屈髋位，并尽力推膝部向内，呈髋内收内旋位。两手同时用力，持续6秒钟左右，然后逐渐将下肢伸直。髋外展外旋手法用于髋关节内收内旋活动度较好一侧。患者仰卧位。术者立于患者该侧，将其踝部置于对侧大腿上，使髋关节呈“4”字位，即髋外展外旋位；一手按压膝部向下，另一手按压对侧髂前上棘使骨盆稳定；两手同时用力，持续6秒钟左右，然后逐渐将下肢伸直。双侧屈髋屈膝手法术者两手把持双小腿，使双下肢屈髋屈膝，双膝贴近胸壁至最大限度，持续6秒左右，然后逐渐将双下肢伸直。调髋手法反复进行3次。治疗后的检查：（和治疗前相对照）（1）坐位摸趾屈颈试验；
9、（2）直腿抬高试验；（3）弯腰试验。通过检查发现，经过手法治疗后，患者症状有明显改善。疗程：该手法治疗隔日1次，15次为一疗程，进行12个疗程。5技术要领1）在整个手法过程当中，要牢记一个“松”字，要松解脊柱、骨盆、髋关节周围的软组织，恢复脊柱骨盆髋关节的生物力学平衡。2）在治疗中，要注重每一操作的细节。因为整个手法是由诸多的操作细节组合而成的，在手法中应该是手法轻柔，节奏均匀，缓和而又平稳。3）各种手法有其不同的作用，又相互关联，所以手法应按一定程序进行。首先做松脊的手法，然后做旋盆的手法，最后做调髋的手法，不要做前后顺序的颠倒。4）在整个治疗过程中，应该贯穿着脊柱-骨盆-髋关节三维立体的力
10、学平衡的尺位，这样在治疗当中才能够达到“手随心转”、“法从手出”的治疗效果。6注意事项1）手法力度要以病人能够忍耐为度，祖国医学医宗金鉴?正骨心法中说：“使病人不知其苦，方为所法也。”所以最主要强调手法的安全性，（贯彻）安全第一的原则。2）在治疗过程当中如果病人反映他的腰部、臀部有酸痛感或有不适感，这时候我们要确定（如果）他是由于软组织原因引起的，那么我们可以继续治疗。3）如果手法使得腰痛和腿痛加重是由于神经根水肿引起的，那我们应该暂时停止治疗，卧床休息，用腰围保护。必要时再做一次腰部的CT检查。如果症状缓解，CT又没有发现病情加重，我们可以继续手法。否则，应该选择其他的治疗（方法）。董氏手法
11、治疗腰椎间盘突出症具有操作量化规范、易于掌握、安全性良好、病人容易接受、疗效满意等特点，具有一定的推广应用价值。（一）腰椎间盘突出症概述腰椎间盘突出症是在椎间盘发生退行性变基础上，由于外力或积累性劳损的作用，使纤维环破裂，髓核突出，刺激或压迫了邻近的神经根或后纵韧带的窦椎神经而出现的一系列临床症状。下腰痛发生率为5070，其中坐骨神经痛发生率为1340。坐骨神经痛中大约有90是由腰椎间盘突出症引起的。因此说腰椎间盘突出症是世界性的常见病、多发病。本病治疗方法分为手术治疗和非手术治疗，手法治疗腰椎间盘突出症是非手术治疗的主要方法。（二）诊断标准【病史及检查】(一)腰痛和一侧下肢放射痛腰痛和一侧下
12、肢放射痛是该病的主要症状，腰痛常发生于腿痛之前，也可二者同时发生；大多有外伤史，也可无明确之诱因。疼痛具有以下特点：1放射痛沿坐骨神经传导，直达小腿外侧、足背或足趾。如为腰34间隙突出，因腰4神经根受压迫，产生向大腿前方的放射痛。2一切使脑脊液压力增高的动作，如咳嗽、喷嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛。3活动时疼痛加剧，休息后减轻。卧床体位：多数患者采用侧卧位，并屈曲患肢；个别严重病例在各种体位均疼痛，只能屈髋屈膝位在床上以缓解症状。合并腰椎管狭窄者，常有间歇性跛行。(二)脊柱侧弯畸形主要弯在下腰部，前屈时更为明显。侧弯的方向取决于突出的髓核与神经根的关系：如突出位于神经根的前方，躯干一般向患
13、侧弯。左：髓核突出位于神经根内前方，脊柱向患侧弯，如向健侧弯则疼痛加剧。右：髓核突出位于神经根外前方，脊柱向健侧弯，如向患侧弯则疼痛加剧。(三）脊柱活动受限髓核突出，压迫神经根，使腰肌呈保护性紧张，可发生于单侧或双侧。由于腰肌紧张，腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活动受限制，前屈或后伸时可出现向一侧下肢的放射痛。侧弯受限往往只有一侧，据此可与腰椎结核或肿瘤鉴别。（四）腰部压痛伴放射痛。椎间盘突出部位的患侧棘突旁有局限的压痛点，并伴有向小腿或足部的放射痛，此点对诊断有重要意义。（五）直腿抬高试验阳性由于个人体质的差异，该试验阳性无统一的度数标准，应注意两侧对比。患侧抬腿受限，并感到向小腿或足的放
14、射痛即为阳性。有时抬高健肢而患侧腿发生麻痛，系因患侧神经受牵拉引起，此点对诊断有较大价值。（六）神经系统检查腰34突出（腰4神经根受压）时，可有膝反射减退或消失，小腿内侧感觉减退。腰45突出（腰5神经根受压）时，小腿前外侧足背感觉减退，伸及第2趾肌力常有减退。腰5骶1间突出（骶1神经根受压）时，小腿外后及足外侧感觉减退，第3、4、5趾肌力减退，跟腱反射减退或消失。神经压迫症状严重者患肢可有肌肉萎缩。如突出较大，或为中央型突出，或纤维环破裂髓核碎片突出至椎管者，可出现较广泛的神经根或马尾神经损害症状，患侧麻木区常较广泛，可包括髓核突出平面以下患侧臀部、股外侧、小腿及足部。中央型突出往往两下肢均有神经损伤症状，但一侧较重；应注意检查鞍区感觉，常有一侧减退，有时两侧减退，常有小便失控，湿裤尿床，大便秘结，性功能障碍，甚至两下肢部分或大部瘫痪。【辅助检查】需拍腰骶椎的正、侧位片，必要时加照左右斜位片。常有脊柱侧弯，有时可见椎间隙变窄，椎体边缘唇状增生。X线征象虽不能作为确诊腰椎间盘突出症的依据，但可借此排除一些疾患，如腰椎结核、骨性关节炎、骨折、肿瘤和脊椎滑脱等。重症患者或不典型的病例，在诊断有困难时，可考虑作脊髓碘油造
