2018版：光电技术治疗皮肤创伤性瘢痕专家共识（全文）各种创伤（烧伤、夕卜伤、手术）引起的瘢痕一直是整形美容外科治疗的重 点和难点瘢痕不仅可引起外观上的畸形，还常伴有功能障碍及疼痛、瘙 痒、感觉异常等问题，此外也可导致心理问题，从而严重影响患者生存质 量目前瘢痕临床治疗主要分为2类：手术治疗和非手术治疗非手术治 疗方法较多，包括压力治疗、夕卜用药物（硅酮制剂、积雪苷乳膏、中药等）、 瘢痕内药物注射（类固醇激素、5氟尿嘧啶等）、激光、射频、放射线核素、 冷冻等随着选择性光热作用及点阵光热作用理论和实践的发展，光电技 术为创伤性瘢痕的防治带来了突破性进展然而部分专业人员相应的光电 技术知识有所滞后，临床上存在对相关设备认知不统一、使用方法各异的 现象2013年1月一2018年1月，上海交通大学医学院附属第九人民医 院整复外科激光治疗组采用光电技术治疗21 953例创伤性瘢痕患者，获 得较好疗效2018年1月起对这些病例资料进行了回顾性分析，同时参 考国内外瘢痕激光治疗专家共识[1,2,3,4,5,6],形成了初步临床治疗方案和 原则2018年3月23日在上海交通大学医学院附属第九人民医院，国内 11位专家进行了半天会议讨论，在此基础上制订并撰写了《光电技术治疗 皮肤创伤性瘢痕专家共识》初稿。
2018年6—7月编写组通过函件方式邀 请未能出席共识会议的多位专家对共识进行讨论，专家们均以书面方式提 出详细修改意见，经过32次修改，最终形成适合我国当前医疗条件的《光 电技术治疗皮肤创伤性瘢痕专家共识（2018版）》，供临床使用参考1光电技术光电技术是利用能量源与组织间产生的光物理学作用（如热、机械、电 磁作用）和光生物学作用（如光化学、光生物调节作用）进行医学诊断及治疗 的技术和方法瘢痕治疗常用的光电技术主要有激光、光子、射频（微等离 子体）等技术由Rox Anderson提出的2个激光医学发展史上的"里程碑 ”理论，即选择性光热作用和点阵光热作用，奠定了激光技术在皮肤治疗领 域中应用的基础，也是指导光电技术应用于瘢痕治疗的关键性工作原理2临床用于皮肤瘢痕治疗的光/激光2.1作用于瘢痕组织血管,减少血供为主的（"褪红”）治疗2.1.1脉冲光是一种连续、多波长的非相干性光，采用输出波长为540/560〜1 200 nm的强脉冲光（IPL）或500〜600 nm的窄光谱强脉冲光（DPL）等，均可用 于选择性治疗作用于血管中的血红蛋白其治疗瘢痕的机制是选择性光热 作用，具有与激光相似的生物学特性。
强脉冲光穿透皮肤后可被瘢痕中血 红蛋白选择性吸收，热损伤血管内皮细胞，从而引起血管闭塞起到使瘢痕 组织”褪红”的效果，减少瘢痕的营养供给强脉冲光还可以通过光热作用， 导致胶原损伤、促进胶原重塑，并具有波段可选、脉冲宽度可调、能量较 脉冲染料激光（PDL ）低等特点由于红斑性瘢痕表皮薄，且其中血管管径 微小、弥漫、浅表［7］因此，IPL和DPL适合作为"褪红"设备对早期红斑 性（充血性）增生性瘢痕进行干预，间隔1〜2个月可重复多次治疗强脉冲 光能级较低，不易引起局部皮肤损伤但需要注意，如治疗间隔太短、频 率太高可导致局部色素减退，此外，如果使用能量过高也可造成皮肤损害2.1.2 PDL波长585 nm或595 nm，基于选择性光热作用，常用于血管性疾病 的治疗一般认为PDL治疗瘢痕的机制主要是以血红蛋白为靶基、选择性 破坏瘢痕组织中的微血管，使血管闭塞、内皮细胞变性坏死，从而使瘢痕 组织缺血、减少瘢痕的营养物质供给；此外，还可抑制Fb增殖，下调结 缔组织生长因子的表达［8］PDL可用于治疗早期红斑性（充血性）瘢痕，改 善瘢痕色泽、厚度及柔韧性PDL治疗瘢痕应采用中、低能量治疗，间隔 1〜2个月可重复多次治疗。
应注意较高能量时易造成瘢痕表皮损伤形成新的瘢痕或治疗频率高时瘢痕易发生色素脱失等2.1.3可变脉冲宽度倍频掺钕钇铝石榴石咻）激光波长532 nm掺钕YAG激光或长脉冲宽度1 064 nm掺钕YAG激光， 波长位于血红蛋白吸收峰值附近理论上，利用血管中的血红蛋白选择性 吸收特定波长的激光所释放的能量，导致血管的损伤和破坏，使得病变部 位的血管逐渐消退因此，以上2种激光也可用于瘢痕”褪红”的治疗但 由于是非高特异性作用，能量较高时可使皮肤组织受到损害532 nm激 光毫秒级脉冲宽度可治疗较大管径的血管，但治疗深度受限；长脉冲宽度1 064 nm掺钕YAG激光对血红蛋白产生非特异性热凝固作用，易造成皮 肤损伤值得注意的是，该2种激光使用时须采用中低能量，避免因较高 能量造成皮肤损伤而产生新瘢痕2.2直接作用于瘢痕组织的激光点阵激光是激光器传递激光束的一种工作模式，是一种微创治疗方式 传统激光的作用目标是片状的皮肤，造成片状热损伤可形成瘢痕点阵激 光可将片状损伤区分解成数个微小三维的热损伤区域，用激光在皮肤上有 规则地均匀排列成阵列打上微细的小孔，即微治疗区通常来说，在正常 皮肤上，微治疗区的直径小于500 pm，可刺激损伤区域通过再生而不是 修复的方式完成愈合，因此可避免热损伤所致瘢痕，广泛应用于瘢痕治疗 中。
点阵激光通过部分剥脱气化、热凝固、热刺激诱导瘢痕重塑，可松解 粘连，改善瘢痕的弹性、功能、平整度和色差点阵激光传输点阵的密度 和深度可控，微治疗区在皮肤中形成微柱状热凝固坏死带，因每个微治疗 区周围有大量正常组织包绕，形成修复储备库，愈合快，且治疗后通过组 织再生过程完成损伤愈合，增加安全性点阵激光分为剥脱性点阵激光 (AFL)和非剥脱性点阵激光(NAFL)2.2.1 AFL常见有波长为10 600 nm的点阵二氧化碳激光和波长为2 940 nm的 铒：YAG点阵激光AFL作用于组织可使组织即刻气化，并引起气化区周 围的真皮层受热后胶原收缩，最终可使I型胶原和弹力纤维增加，刺激损 伤修复，引起瘢痕重塑铒:YAG点阵激光对水的吸收率远比点阵二氧化 碳激光高，是点阵二氧化碳激光的10〜20倍，引起的剥脱更精准，周围 组织热损伤较小，恢复时间短，色素沉着发生率较低但铒：YAG点阵激 光穿透性不如点阵二氧化碳激光强，对真皮层胶原刺激作用较弱，因此更 适合于浅表瘢痕的治疗若通过增加能量或同一部位重叠治疗亦可增加 铒：YAG点阵激光穿透性，但由于其缺乏止血作用，可引起皮肤渗血点 阵二氧化碳激光穿透深度深，可有效刺激真皮胶原纤维增生并促进其重 排，但治疗能量密度较高时会出现结痂，易导致色素沉着。
2.2.2 NAFL常见有1 550、1 565 nm波长的铒玻璃激光和1 064、1 320、1 440 nm波长的铒：YAG点阵激光因水对此类波长的激光吸收较2 940. 10 600 nm波长AFL弱，而表皮角质层含水较真皮少、激光器手具含有即刻 冷却功能，因此表皮保持完整，真皮只发生凝固坏死而不气化，可减少感 染的可能NAFL对真皮胶原热刺激相对较小，弓I起胶原收缩、胶原重塑 较AFL弱，常需要增加治疗次数才能达到与AFL类似疗效但NAFL并 非绝对不引起剥脱，当治疗能量足够高时可引起组织剥脱3临床用于皮肤瘢痕治疗的电(射频)设备此类设备也是直接作用于瘢痕组织进行治疗，微等离子技术利用射频 激发空气中的氮气产生光和热，作用在皮肤组织上产生剥脱效应和热效 应点阵微等离子体射频技术(FMRT)是一种新兴的、可以调控剥脱效应和 热效应比值的治疗手段，可在皮肤表面形成点阵样剥脱性损伤，这种技术 对表皮产生轻、中度气化剥脱的同时，能诱导真皮胶原新生和组织重塑 组织学研究表明，FMRT比点阵二氧化碳激光产生的热凝固带要窄，被认 为是针对亚洲人皮肤相对安全的光电治疗［9,10,11］早期或后期陈旧性非 增生性瘢痕均可使用FMRT ；定点的微等离子治疗具有刺激凹陷性瘢痕生 长的作用，因此可用于凹陷性及萎缩性瘢痕治疗，疗效较好。
微等离子也 可联合超声药物导入的方法，增强创伤性瘢痕的治疗效果与激光相似， 如果治疗能量过高也可引起局部损伤过度，产生新瘢痕和色素改变；此外， 微等离子治疗后也需即刻冷却降温4皮肤癫痕光电治疗前的评估进行光电治疗前，应首先对瘢痕患者进行全面评估，包括：⑴病史（致 伤因素、受伤时间、修复时间等）、皮肤局部用药情况2）既往史⑶全 身情况4）皮肤性质和瘢痕部位5）瘢痕局部症状与体征（色泽与质地） （6）家族史通过病史询问了解瘢痕发生的原因、发展过程以及既往治疗 通过体格检查对患者全身情况、瘢痕特点进行详细评估，包括瘢痕的色泽 （色红、色沉、色减、色脱）、厚度（增生、扁平、萎缩、凹陷）、形态（线状、 片状）、累及部位（面部、躯干、四肢）、有无功能障碍以及是否伴随痛痒、 感觉异常这些瘢痕的特点可应用温哥华瘢痕量表或患者与观察者瘢痕评 价量表评估为了方便光电技术治疗瘢痕的临床使用，建议对创伤性瘢痕 患者进行评估时，主要根据瘢痕颜色（红色或不红）和类型（增生性、非增生 性）进行简单分类，以指导临床医师选择合适的治疗方案、光电仪器，并可 监测评价治疗效果具体内容如下：⑴伴有局部功能障碍，采用手术（"Z" 字、”寸，字或"Y"字）改形，或移植皮片、皮瓣等，并可在术前或术后联合应 用光电治疗。
2）红斑性+增生性瘢痕，采用IPL/DPL或PDL等行"褪红" 处理、剥脱性点阵二氧化碳激光/铒：YAG点阵激光治疗，可加超声导药 （3）红斑性+非增生性瘢痕，采用IPL/DPL或PDL等行"褪红"处理、低能 量点阵二氧化碳激光/铒：YAG点阵激光、FMRT、NAFL治疗4）非红斑 性+增生性瘢痕，采用点阵二氧化碳激光/铒：YAG点阵激光治疗，可加 超声导药5）非红斑性+非增生性瘢痕，采用低能量点阵二氧化碳激光/ 铒：YAG点阵激光、FMRT、NAFL治疗另外，瘢痕部位是否存在张力、 患者皮肤类型、是否伴有皮肤疾病和使用皮肤外用药（尤其是光敏性药物） 也会影响光电治疗效果，需要认真评估此外，患者对治疗的期望值（心理评估）、预期的疗效和实际效果、可能存在的风险和并发症也需要仔细评估， 以期最终达到医患均对疗效满意5根据皮肤瘢痕类型及阶段选择合适的光电设备根据皮肤外伤后瘢痕的不同类型及分期，结合当前瘢痕治疗的研究进 展以及临床经验，制订瘢痕的综合治疗方案（里）对于需要进行光电治 疗的患者，再按皮肤瘢痕光电治疗流程图（图=）对瘢痕进行分类并选择对 应的治疗措施光电治疗中一些具体事项如下皮肤瘢痕综合治疗流程图皮肤瘢痕光电治疗流程图5.1红斑性瘢痕红斑性（充血性）瘢痕可以是新生的未成熟瘢痕，或是伴有浅表血管扩张 的成熟增生性瘢痕或瘢痕疙瘩。
瘢痕组织内的血管管径微小、分布多弥漫 和浅表，可具有表皮结构异常（表皮薄）的特点，针对红斑性瘢痕，一般采 用血管靶向的强脉冲光（IPL/DPL等）、PDL、532 nm及长脉冲宽度1 064 nm掺钕YAG激光治疗，对瘢痕组织进行"褪红"处理对于红斑性+增生 性瘢痕，则可采用IPL/DPL或PDL等联合点阵激光进行治疗，效果更佳 根据瘢痕的动态变化过程，应用IPL/DPL或PDL等进行封闭血管治疗、 点阵激光促进胶原新生和重塑，此序贯性治疗可显著改善红斑性+增生性 瘢痕情况红斑性瘢痕通常采用低能量IPL/DPL或PDL等治疗，根据需 要每4〜6周可重复治疗5.2增生性瘢痕增生性瘢痕由各种损伤累及皮肤真皮深层而引起，瘢痕明显高于周围 正常皮肤，局部增厚变硬，可占位伴有瘢痕收缩AFL和NAFL均可用于 增生性瘢痕治疗，两者可交替进行或同时治疗目前尚缺乏这2种激光治 疗增生性瘢痕效果的随机对照研究数据，根据临床经验，AFL可引起剥脱 微柱周围组织一定程度的热凝固，从而促进真皮胶原重塑反应一般情况 下，AFL可穿透瘢痕的最大深度为4.0 mm，高于N。