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1、新 疆 阿 勒 泰 地 区 医 院 住 院 病 历科 别 急 诊 床 号 014 住 院 号166706 医 保 号23608884姓 名 裴泽州 工作单位 阿勒泰市政维护处 性 别 男 性 住 址 阿勒泰市统建楼年 龄 77岁 入院日期 2008-3-11 18时02分 族 别 汉 族 记录日期 2008-3-11 23时30分籍 贯 安徽安庆市 病史陈述者 患者本人 婚 否 已婚 可 靠 性 可 靠 职 业 工人 主 诉：反复咳嗽、咳痰20年余，心悸、气喘5年余,加重1周。 现病史：患者自诉约20年前开始出现咳嗽、咳痰，常于冬春季时症状明显，咳嗽、咳痰，痰量一般并不太多，较易咯出呈白色粘液
2、或透明泡沫状，有时痰呈粘脓性或脓性，痰量多不超过100m1d，每年发作持续2个月以上，症状加重时抗炎、化痰治疗有效。2003年开始每于咳嗽、咳痰时伴气喘，并渐出现心悸、呼吸困难，心悸、呼吸困难多于活动时明显，但无明确的活动时心前去区疼痛史，上4楼时要休息数次，以致日常生活亦受到限制；心悸、气短也每于咳、喘急性发作时加重。病后曾到我院多次住院诊治，均诊为：“慢支（喘息型）、肺气肿，”，予抗感染、化痰 、止咳等治疗好转。近一周来咳、喘加，为白痰，每日痰量约100ml，痰粘不易咳出，稍事活动即明显气短、呼吸困难，遂来我院就诊，门诊以“慢支（喘息型）、肺气肿”收住我科，病程中无双下肢浮肿，本次病后精神
3、差，腹胀、纳差，高枕卧位入眠差，二便无异常，无发热，无咯血，无胸痛，无盗汗。既往史： 个人史： 参阅前次住院病历（住院号：155489）婚姻史： 家族史： 体 格 检 查 体温35， 脉搏98次 /分 呼吸22次 /分 血压130/85Hg一 般 状 况： 发育正常，消瘦，体型偏胖，患者喜取前俯坐位，呈慢性性病容，无二尖瓣面容，神志清楚，回答问题切题，扶入病室。皮肤粘膜：无潮湿发冷，未见黄疸、皮疹或出血点，无色素沉着等。口唇及肢端略发绀，无肝掌及蜘蛛痣。淋 巴 结：全身浅表淋巴结无病理性肿大。头 部：头形正常，头发稀疏，眼睑无水肿，睑结合膜充血无球结膜水肿，未见出血点，巩膜无黄染，眼球运动正常
4、，无凝视，瞳孔等大等圆对光反射存在，听力尚佳，耳鼻外观无畸形，无分泌物溢出，未及乳突压痛，鼻通畅，中隔无弯曲，各副鼻窦区无压痛。口唇粘膜发绀，牙龈无红肿溢脓。咽部略充血，双侧扁桃体无肿大。颈 部：两侧对称，颈静脉充盈，未见颈动脉搏动，触软无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大。胸 肺： 胸廓桶状，腹式呼吸为主，节律规整，双侧呼吸动度一致触语颤对称，叩肺部呈过清音，听诊双肺呼吸音低，呼气延长，闻及散在哮鸣音，两侧肺底湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。心血管：心前区无隆起，未见心尖搏搏动及剑下搏动，心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，剑突或剑突未触及心脏搏动。叩心界不大，听诊 心率98次/分，心律整齐, 心音遥远，
5、剑下心音心尖部，未闻及剑突下区收缩期吹风样杂音或心前区奔马律A2=P2，无奇脉或脉搏短绌，周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音。腹 部：全腹略膨隆，未见腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，上腹部及右上腹轻压痛，肝肋下未触及，肝颈反流征阴性，无反跳痛，可及液波震颤，膀胱不胀，脾和肾于肋下未触及，移动性浊音（），肝浊音界存在，双侧肾区叩击痛可疑，肠鸣音活跃，无血管杂音。病历续页姓名 裴泽州 科别 急 床号 014 住院号 166706 医保号23608884脊柱四 肢：弯度正常，无畸形。双下肢无可凹性水肿。运 动 ：肌营养正常，四肢肌力肌张力正常，无不自主动作。感 觉：全身浅、深、复合感觉正常
6、。神经反射：皮肤划纹征阴性。腹壁反射，二头肌、膝腱及跟腱反射正常，Babinskih征（-），Oppenheim征（），Gordon征（）,Chaddock征（）,Hoffmann征（），Kernig征（），Brudzinski征（）。辅助检查心电图 大致正常胸片：慢性支气管炎并感染。病 历 摘 要患者自诉约20年前开始出现咳嗽、咳痰，常于冬春季时症状明显，咳嗽、咳痰，每年发作持续2个月以上，症状加重时抗炎、化痰治疗有效。2003年开始每于咳嗽、咳痰时伴气喘，并渐出现心悸、呼吸困难，心悸、呼吸困难多于活动时明显。病后曾到我院多次住院诊治，均诊为：“慢支（喘息型）、肺气肿，”，予抗感染、化痰 、
7、止咳等治疗好转。近一周来咳、喘加，为白痰，每日痰量约100ml，痰粘不易咳出，稍事活动即明显气短、呼吸困难，遂来我院就诊，门诊以“慢支（喘息型）、肺气肿”收住我科，病程中无双下肢浮肿。 体温35， 脉搏98次 /分 呼吸22次 /分 血压130/85Hg发育正常，消瘦，患者喜取前俯坐位，呈慢性性病容， 神志清楚，回答问题切题，扶入病室。皮肤粘膜：未见黄疸、皮疹或出血点，全身浅表淋巴结无病理性肿大。眼睑无水肿，睑结合膜充血无球结膜水肿，未见出血点，巩膜无黄染，口唇粘膜发绀，牙龈无红肿溢脓。咽部略充血，双侧扁桃体无肿大颈静脉充盈，未见颈动脉搏动，触软无抵抗，气管居中， 胸廓对称，前后径约等于横径，
8、腹叩肺部呈清音反响强，听诊双肺呼吸音低，呼气延长，闻及哮鸣音，两侧肺底有湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。叩心界不大，听诊 心率98次/分，心律整齐, 心音遥远，剑下心音心尖部，未闻及剑突下区收缩期吹风样杂音或心前区奔马律A2=P2，未见腹壁静脉无曲张，腹软，上腹部及右上腹轻压痛，肝肋下未触及，肝颈反流征阴性，无反跳痛，移动性浊音（），双下肢无可凹性水肿。辅助检查心电图 大致正常胸片：慢性支气管炎并感染。入院诊断：1. 慢性喘息性支气管炎 初步诊断： 1. 慢性喘息性支气管炎（急性发作期）阻塞性肺气肿 阻塞性肺气肿肺功能不全 肺功能不全补充诊断： 经治医师签名：张兴风 经治医师签名：张兴风 经治医师手
9、签： 经治医师手签： 2008-3-12 病历续页姓名 裴泽州 科别 急 床号 014 住院号 166706 医保号236088842008-3-12 23时30分 首次病程记录 患者，裴泽州，男，77岁，汉族，阿勒泰市政维护处工人，反复咳嗽、咳痰20年余，心悸、气喘5年余,加重1周入院。现病史：患者自诉约20年前开始出现咳嗽、咳痰，常于冬春季时症状明显，咳嗽、咳痰，痰量一般并不太多，较易咯出呈白色粘液或透明泡沫状，有时痰呈粘脓性或脓性，痰量多不超过100m1d，每年发作持续2个月以上，症状加重时抗炎、化痰治疗有效。2003年开始每于咳嗽、咳痰时伴气喘，并渐出现心悸、呼吸困难，心悸、呼吸困难多
10、于活动时明显，但无明确的活动时心前去区疼痛史，上4楼时要休息数次，以致日常生活亦受到限制；心悸、气短也每于咳、喘急性发作时加重。病后曾到我院多次住院诊治，均诊为：“慢支（喘息型）、肺气肿，”，予抗感染、化痰 、止咳等治疗好转。近一周来咳、喘加，为白痰，每日痰量约100ml，痰粘不易咳出，稍事活动即明显气短、呼吸困难，遂来我院就诊，门诊以“慢支（喘息型）、肺气肿”收住我科，病程中无双下肢浮肿，本次病后精神差，腹胀、纳差，高枕卧位入眠差，二便无异常，无发热，无咯血，无胸痛，无盗汗。体温35， 脉搏98次 /分 呼吸22次 /分 血压140/95Hg发育正常，营养一般，患者喜取前俯坐位，呈慢性性病容
11、， 神志清楚，扶入病室。皮肤粘膜：无潮湿发冷，未见黄疸、皮疹或出血点，口唇及肢端略发绀，全身浅表淋巴结无病理性肿大。头发稀疏，眼睑无水肿，睑结合膜充血无球结膜水肿，未见出血点，巩膜无黄染，眼球运动正常，瞳孔等大等圆对光反射存在，耳鼻外观无畸形，无分泌物溢出，鼻通畅，各副鼻窦区无压痛。牙龈无红肿溢脓。咽部略充血，双侧扁桃体无肿大。颈静脉充盈，气管居中，桶胸，叩肺部呈过清音，听诊双肺呼吸音低，呼气延长，闻及哮鸣音，两侧肺底有湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。心血管：未见心尖搏搏动及剑下搏动，心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，剑突或剑突未触及心脏搏动。叩心界不大，听诊 心率98次/分，心律整齐, 心音遥远，
12、剑下心音心尖部，未闻及剑突下区收缩期吹风样杂音或心前区奔马律A2=P2，无奇脉或脉搏短绌，未见腹壁静脉无曲张，腹软，上腹部及右上腹轻压痛，肝肋下未触及，肝颈反流征阴性，无反跳痛，移动性浊音（），肠鸣音活跃，无血管杂音。脊柱四 肢：无畸形。双下肢无可凹性水肿。运 动 ：肌营养正常，四肢肌力肌张力正常，无不自主动作。辅助检查心电图 心电图大致正常胸片：慢性支气管炎并感染。诊断依据： ()患者除有咳嗽、咳痰外尚有喘息，伴有哮鸣音，喘鸣在阵咳时加剧，睡眠时明显。(二) 急性发作期 在一周内出现脓性或粘液脓性痰，痰量明显增加，或伴发热等炎症表现，或“咳”、“痰”、“喘”等症状任何一项明显加剧。根据咳嗽、
13、咳痰或伴喘息。每年发病持续三个月连续两年或以上，并排除其他心、肺疾患(如肺结核、尘肺、哮喘、支气管扩张、肺癌、心脏病、心力衰竭等)时，可作出诊断。如每年发病持续不足三个月而有明确的客观检查依据(如x线、呼吸功能等)可亦诊断。（三）肺部呈过度清音，心浊音界缩小甚至消失；呼吸音减弱，两侧肺底常有湿罗音；心音遥远。（四）既往有高血压病史3年余，血压最高达200/120mmHg，自服复方降血压药物。鉴别诊断一、支气管哮喘 喘息型慢件支气管炎应与支气管哮喘相鉴别。哮喘常于幼年或青年突然起病，一般无慢性咳嗽、咳痰史以发作件哮喘为持征。发作时两肺布满哮鸣音，缓解后可无症状。常有个人或家族过敏性疾病史。喘息型慢支多见于中、老年一般以咳嗽、咳痰伴发喘息及哮鸣音为主要症状。感染控病历续页姓名 裴泽州 科别 急 床号 014 住院号 166706 医保号23608884制后症状多可缓解但肺部可听到哮鸣音。典型病例不难区别，但哮喘并发慢支和(或)肺气肿则难于区别。 二、支气管扩张
