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1、水银柱式血压计测量动脉血压常见误差原因分析 -白彩锋摘要：对血压计的发展简史、水银柱式血压计测量血压的存在误差及其原因进行了综述，认为仪器误差、护理人员技术误差、受测者心理和生理因素以及环境是误差的主要原因，为规范临床护理人员护理技术操作，改善护理服务质量提供借鉴和参考。关键词：血压测量血压计误差2005年，美国心脏学会(AHA)发布了新一版的“人和实验动物血压测量的建议”。该建议再次肯定了水银柱血压计、袖带听诊法是目前间接血压测量法的“金指标”1。血压测量是对患者进行血压的诊断、分类、评估与血压有关的危险以及指导治疗的重要基础，也是临床医护人员观察病情变化、手术依据、药物应用等重大决策的重要
2、依据2。血压测量不正确，会导致误诊或漏诊，或者治疗后由于血压测量不正确，得不到合适的治疗，造成治疗过渡或治疗不足3。因此不规范的操作有可能导致临床上高血压疾病的诊断和统计上的失误，给病人身心健康带来极大的危害，甚至严重威胁到病人的生命4。1 血压计的发展简史血压的测量可以通过直接和间接两种方法实现，直接法是有创测量方法，通过将导管插入血管内由压力传感器获得血压值，间接法是无创测量方法。通过对相关的特征信号进行分析处理而获得血压值5。血压计是由血压测量技术的发展而发明出来的。1.1 有创血压测量技术自1628年生理学家WHarrey创立了血液循环理论以来，人们就一直在探索行之有效的血压测量技术。
3、1733年英国牧师Reverend Stephen Hales将一玻璃导管插入马背的动脉切口处，首次测量了动物的血压5。而人体动脉血压的直接测量则是从1856年IFarivce开始研究的，但直到1950年才被临床所接受。直接测量技术发展到今天已经成为成熟而可靠的技术，该方法不仅用来测量动脉压，还用来测量和监护中心静脉压、肺动脉和肺毛细血管楔入压和左心房、左心室的压力6。但由于该方法有创伤性，一般用于危重患者及大手术的血压测量等7。1.2 无创血压测量技术人体血压的无创测量研究始于1875年，1876年Marey提出了恒定容积法的技术原形6，1880年，捷克生理学家兼医生Samuel Von B
4、asch发明了间接测定人体血压的方法8。1905年苏联医生Korotkof发现了柯氏音，奠定了柯氏音听诊法血压测量技术，1896年Yon Recklinghausen首先发现了在现今无创血压测量中广泛使用的技术示波法血压测量技术8，同年RivaRoci发明水银血压计，并首先在欧洲开始流行，随后它与袖带、柯氏音听诊法一起组成了目前临床测量血压的常用和标准方法，使其成为临床上血压测量的金标准，无创血压测量从此才在临床上得到广泛的接受和应用9 。无创伤性血压测量已经历了100多年的历史，血压计也随之发展变迁。1819年，法国医生，物理学家普瓦斯伊尔发明了一种用水银压力计测血压的方法。1881年，奥地
5、利人冯巴施发明了一种装置，它可以灵敏地测得动脉波动的声音情况。1889年，法国人普当发明了传感式血压描记器。1896年意大利医生里瓦罗基发明了裹臂式血压计，可以均匀的紧压在人的胳膊上，准确的测量人的血压情况，从而取代了普当的血压描记器。1905年，俄国人利罗特科夫进一步改进了这种裹臂式血压计，使其不用听诊，只用触诊法即可准确测定人的血压10。上世纪7O年代逐步出现了电子血压计、动态血压监测仪等测量血压的诊断新技术。目前临床将血压计常分为四大类：台式水银血压计、表式血压计、电子血压计(自动、半自动)，各种监护仪中血压监测装置11。各类血压计都有其自身优缺点，水银血压计一直是血压测量的“金标准仪器
6、”，但由于水银对人体和环境的危害问题，近来Markandu12等曾建议水银血压计应当被淘汰，但美国心脏学会(AHA)认为目前许多上市的血压计没有通过美国医学仪器进展协会 (AAMI)或其它相似组织的检测，所以建议除非有更好的能替代水银血压计的仪器，水银血压计仍为其它间接法测压的金标准13、14，而且由于其性能稳定、价格便宜和维修方便，是临床诊疗过程中最常用、最普通的检查方法15。2 水银柱式血压计测量误差分析2.1 仪器误差水银柱血压计在使用或放置一段时间后，血压计示值会出现误差，这有产品质量问题，也有自然损耗问题，还与人为因素有关。常见问题主要有：水银柱的最低点不在“0”点，或注气后水银柱达
7、不到顶部，说明水银不足，如不补充，测出血压值会偏低；水银柱玻璃管上端通气小孔阻塞，使空气进出受阻，可引起测出的收缩压偏低、舒张压偏高；加压橡皮球的螺旋开关过紧，使进气和放气速度难以控制；还有玻璃管破损，气球、橡皮管、气囊漏气，盒盖固定装置因磨损而不能使玻璃管测试时处于垂直位等16。避免仪器误差需要护理人员正确使用血压计；使用后不可将血压计放在高温或潮湿的地方，以免橡胶变质，金属生锈；并须定期检查和校对，发现损坏或误差及时修理校正16。2.2 护理人员技术误差2.2.1 袖带放置位置杨玲（2005）认为不正确的袖带位置放置，测得的血压值低于正规法，原因是上臂中上段动脉管径较下段相对粗，血流量大，
8、测得的血压值偏高。充气袖带的位置与心脏的高度应在同一水平面上，充气袖带偏低时，测出的血压会偏高；若偏高时，测出的血压会偏低17。2.2.2 袖带的松紧成建国（2004）认为测量血压缠绕袖带时的松紧度要适宜，一般以在缠绕后能插入1个手指为宜。袖带过紧会使肱动脉因受压迫而形成狭窄，在听诊时产生杂音，甚至在袖带压力降低到远远低于舒张压时，所听到的声音仍有相当的高度，有可能被误认为是极低的舒张压，袖带过松使橡胶袋呈球状，有效的测量面积变窄，使测得的血压值偏高18。2.2.3 袖带的宽窄杨玲（2005）认为若袖带比被测量肢体直径窄，则测得的血压值偏高，反之则偏低。故对上臂过细者，因袖带比被测肢体直径宽很
9、多，袖带过宽可有一段血管被压，血流阻力增加，在血流尚未达到袖带下缘时，脉搏即消失，使测得的血压值偏低17。2.2.4体位对测压的影响刘彩莲（2002）、成建国（2004）认为若患者血管舒缩反射完好，则不论卧位或坐位测量应无大的判别。但有些人，特别是血压高者，坐位血压较高， 故若坐位血压高时，应躺下测量。不论何种体位，肱动脉的位置应与心房同高，手臂过高可使血压测量值下降，过低则血压值升高。测压的手臂必须裸露至肩胛部，避免被过紧的衣服压迫19、18。2.2.5 测量部位成建国（2004）认为正常人的右臂血压常高于左臂，这种差别收缩压多在10mmHg 以内，舒张压多在5mmHg 以内，但高血压患者的
10、差异可比较明显，一般选右上臂18。2.2.6 听诊器胸件位置不当刘建华（1994）认为有些医护人员测量血压时将听诊器胸件置于抽带之下，尤其在紧急情况或大批人体检时，这种现象更为多见。医护技术操作常规并未明确规定血压测量中听诊器胸件位置离袖带下缘的距离，但将胸件置于袖带之下显然是错误的。卢岳清曾研究证明这种错误测量明显低于实际值，误差可达3.0kPa上。因为胸件置于袖带下测血压时，肱动脉除受到袖带的压力外，还受到胸件对局部产生的额外压强，使肱动脉开放过程延迟20。2.2.7 衣着厚度与血压刘建华（1994）认为在寒冷季节或为生活不能自理者测量血压时，将袖带直接缠于上臂所着衣服之外进行测量的现象时
11、有发生。亦曾有人认为着衣测压与裸露上臂侧压之间结果差异不大。近有姜恒源等研究结果证明；上臂着衣测压时，着衣厚度越厚， 消耗的压力越大，对肱动脉的压力越小，测得血压的数值也越偏高。但衣着厚度在0.5cm内，对血压测量影响不大20。2.2.8 充放气速度不当刘彩莲（2002）指出测量血压时，袖带充气速度要尽可能快些，但放气速度应慢，以每秒钟使水银柱下降2-4mmHg为宜。放气过快易致误差，可使测量结果偏高。由于放气过快使水银柱上方产生负压，则影响袖带与血压计管内的压力平衡，使结果偏高。若放气过慢，压迫时间过久，可引起末稍血管瘀血，结果使舒张压偏高19。2.2.9 血压测量次数和读数苏海（2005）
12、指出，血压测定时至少应测量2次，间隔1min，如测值相差5 mmHg，以平均值为准。否则应当再测量12次，取多次测量的平均值为准。读数时血压计水银柱的顶端应与测量者的眼睛位于同一水平面，否则，会造成读数误差1。2.2.10听诊间隙成建国（2004）指出，用听诊法测量动脉压时，有时在动脉音最初出现的压力水平以下10-40mmHg 之间出现一个无音阶段，此无音阶段可持续10-50mmHg的距离，直到接近舒张压时又可听到声音，即所谓的“听诊间隙”。为了避免听诊间隙所造成的误差，通常将汞柱升高到200mmHg以上高度时再放气测定，或在听诊测压前先用手指触诊肘部肱动脉，然后充气直至动脉搏动消失，再将压力
13、增高20-30mmHg 后开始缓慢放气测压18。2.3受测者生理、心理因素对测量血压的影响2.3.1 无法控制的因素高广芬（2000）、刘彩莲（2002）认为血压受许多生理因素的影响，其中某些是无法控制的，收缩压每天早晨低而黄昏高，平均收缩压相差33mmHg；睡眠时收缩压下降lOmmHg；正常人有昼夜血压差，傍晚血压高于清晨，夜间最低，上午610点和下午46点各有一高峰，舒张压相差10mmHg；餐后当时血压会升高，餐后半小时血压值明显降低21、29。 2.3.2 生理心理因素王桂生（2002）认为受测者心理和生理方面准备不足，劳累后未经适当休息，心情激动不安，饮食不合理都可以使血压升高，另外，
14、吸烟、运动、膀胱充盈、疼痛、气候变化等也可使血压升高。对于给心律不齐或心音不强者测血压时，应反复多测几次，以测得收缩压的最高值为准，否则，测得的血压值不能反映患者的真实血压状况12。2.3.3 白衣效应Giuseppe Mancia等22研究发现当医生到达病床边访测的14 min，病人的收缩压(SBP)和舒张压(DBP)变化峰值均较前增高，这种血压增高现象与年龄、性别、基础血压或血压变异性无关，常发生在医务人员出现于病人身旁时。最近，肥壕昌子23对门诊复诊的老年高血压患者到诊断室前后的血压变化进行了观察，亦发现类似上述的现象。并称之为白衣效应。认为医务人员本身及其医疗行为均可能引起病人的惊恐反
15、应，病人的血压及脉搏可增高和增快；这种反应高峰常在医患接触的最初45min，多数于10min平息 。易造成误诊误治24。2.4 环境误差张瑾（2005）认为由于检定条件的不同，来自不同角度的光线会使汞液凸液面产生阴影或虚影，影响示值的正确读数25。身体某部位暴露于寒冷环境，末稍血管收缩血压上升。正常人有医生在场时血压平均上升2mmHg，而高血压则平均上升15mmHg。台式血压计的介质是汞，温度过高或过低都会影响到示值。由于寒冷可使末梢血管收缩，血压升高;身体过度受热可使外周血管扩张，血压下降。所以，居住于寒带的人血压较居住在热带的人血压高，冬季血压较夏季血压高。高原地区的气压较平原地区低，气压降低时，血压的测量值降低18。3 引起误差原因由上可知，导致血压测量误差有多种因素，但所有因素几乎都与护理人员自身对护理操作知识与技能有密切关系。3.1 护理人员认知不足李秀兰（2003）调查显示，护理人员血压测量技能和知识掌握情况合格率为7O.37%，部分护理人员在一些基础操作规程方面只是被动接受，或片面地完成工作量，对工作中遇到的细节问题未做质的研究和较深层次的探讨26。来红（2004）调查指出，很多医护人员对血压测定缺乏应有的重视和正确的认识，操作规范率很低在临床上不按照规范测定血压或马虎了事，结果导致
