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1、心肌酶谱 .临床诊断用心肌酶的选择原则 （）有较高的组织血清酶活力比，这样轻微的组织损伤也能得到明显的指标变化。（）组织损害时能较快的释放，以便早期诊断。（）生物半寿期较长，否则难以捕获。（）测定方法简单易行，试剂稳定廉价。 2.临床用血清心肌酶诊断心肌梗塞的病理基础。 心脏是人体最活跃的脏器之一，为完成各种生理活动心脏内存在大量的细胞酶，发生后，因为心肌缺血坏死或细胞膜通透性增加，使得心肌内的细胞酶释放入血，根据心肌所损情况不同，血清酶升高的幅度也不同，因此可以用血清酶的变化来反应的发生以及病灶的大小。同时由于各种酶的生理特性不同，例如：在细胞内定位不同，分子量大小不同，生物半寿期不同等等，
2、造成了各种酶入血的时间，入血的快慢以及在血清内的持续时间不同，为临床用作病程和愈后的判断提供了依据。 3.临床常用的心肌酶 心脏内的细胞酶很多，但作为诊断用血清酶必须符合诊断的要求（即符合上述选择原则），其中组织特异性是最重要的，但不是唯一的，例如线粒体异柠檬酸脱氢酶（）在心肌的含量很高，但其一经入血很快就失活，故不能用于临床诊断。目前国内外常用于诊断心心肌梗塞的血清酶 主要有谷草转氨酶（），乳酸脱氢酶（）和肌酸激酶（），尤以和同工酶具有较高的阳性率和特异性，应用更广。 3.，及其同工酶的分布及在诊断中的价值（相关分布见附表） （），的特异性比较心肌的含量是人体各组织中最高的，和的含量也占第二
3、位。从这三种酶活性和心肌的比值来看，的脏器特异性最高，除骨骼肌病变（包括肌细胞膜通透性变化如酒精中毒）和严重脑血管意外外，其他疾病很少引起血清活性增高，并且红细胞几乎不含， 故测定不受溶血的影响，所以诊断效率高，假阳性低。其阳性率与心电图段异常符合率达（），高于，心电图不明显的心内膜下梗塞，合并传导阻滞，多发性小灶坏死及再发性梗塞，大多升高；而肺梗塞，心绞痛，陈旧性梗塞等则活性一般不升高。的假阳性仅为1015%，而高达，也由于分布广泛而特异性不高。 （）的同工酶测定血清并不能提高对的诊断特异性，但因定位于线粒体，故不是很严重的损伤一般难以释放入血，因此测定对于推测预后有一定意义，特别是在推测死
4、亡率方面较更有价值。 总活力（ u/g,逆光度法）：肾281,800心221,600骨骼肌160,200肝94,700肺73,600红细胞70,500 同工酶类型 1.以，为主：心，肾，脑，睾丸，红细胞 2.以，为主：肝，骨骼肌，肠粘膜 3.以为主：肺，脾，淋巴结，内分泌腺，血小板，非妊娠子宫 （）的同工酶在人体内有五种同工酶其分布见附表，其中心肌中以 LDH1， LDH2为主。在正常血清中LDH1一般在0.450.74之间，由于AMI发生后心肌 释放LDH1含量，大于LDH2，故可使血清LDH1/LDH2比值上升，在101例经临床和心电确诊的的AMI患者的血清检测中，LDH1/LDH2的比值
5、均在0.76以上,阳性率100%,在101例非AMI患者中,也有12例LDH1/LDH2比值升高,特异性为90.5%，而其他疾病LDH同工酶谱明显不同，但恶性贫血和肾梗塞病人的与AMI相似，需配合其它检查鉴别。对于AMI LDH1升高，兼有LDH5升高者，可提示心源性休克或心力衰竭引起继发性肝损伤。由于LDH同工酶试剂较为昂贵，曾用-羟丁酸脱氢酶来诊断,实际上是用-酮丁酸为底物测LDH活性,其灵敏度和专一性略高于LDH总活性不及LDH1同工酶。 （ 4）CK同工酶 肌酸激酶具有 3种同工酶，CK-BB，CK-MB，CK-MM其分布如下表： 组织 CK活性 （ IU/g） 同 工 酶 组 成（%
6、） CK-3(MM) CK-2(MB) CK-1(BB) 骨骼肌 2500 98.9 1.1 0.06 腓肠肌 7082 1830 0 脑 555 0 2.7 97.3 心 473 78.7 20 1.3 左心室 4860 3448 乳头肌 4656 4051 小肠 112 1113 79 7880 大肠 138 34 01 96 肾 32 812 0 8892 前列腺 114 3439 26 5960 肝 0.6 0 0 100 子宫 115 516 220 6493 胎 盘 0 0 100 甲状腺 426 01 7396 CK-MB是至今为止诊断心肌梗塞最佳的血清酶指标。人体各组织除腓肠肌
7、外，只有心肌含有较高的CK-MB，可达40%以上，故此同工酶对诊断心肌梗塞的特异性可高达100%。心梗发生时，血清CK-MB可增高1025倍，超过CK总活力增高的倍数（1012）倍。但由于其他组织也有CK-MB，如肌肉疾病，中毒性休克，创伤，脑血管意外，甲状腺功能低下，急性洒精/CO中毒，急性精神病甚至分娩初期都可见CK-MB升高。不过在这些非心肌梗塞疾病中，血清CK-MB占总CK的百分比平均为2.57.5%（正常人2%），均低于心梗的7.519.5%（MB占总CK的%因测定方法不同而差别很大）。 （5） GPT,GOT, LDH, CK及其同工酶在心肌梗塞后的时相变化 急性心肌梗塞发生后，心
8、肌的损伤是一个渐进的过程，因此血清酶活性的升高有一个延缓期，与梗塞区的大小，酶从受损心肌释出的速度以及酶在血液中稀释和破坏程度有关，见下表： 表 15-13 急性心肌梗塞后的血清酶时向表 酶 延缓期（小时） 高峰期（小时） 维持时间（天） 增高倍数 CK-MB 38 1624 14 20 总 CK 410 2030 36 10 GOT 410 2030 36 1 LDH 612 3060 714 6 GOTm 824 48 8 4 -GT 4896 192240 2530 3 CK-MB的延缓期较短，约为38小时，GOT和总CK约为410小时，而 LDH（包括LDH1）约为612小时。线粒体中
9、的GOTm因难以释出，延缓期可长至824小时。以上各种血清酶的活力均在一定时间后达峰值。CK-MB的峰值通常是在梗塞后1624小时，CK总活力和GOT稍后，约为2080小时，而心肌特异的LDH1及LDH总活力需3060小时才达高峰，GOTm与LDH达到峰值的时间相仿。然而，上升较快的血清酶，其维持较高的时间也较短，CK-MB只有14天，总CK和GOT为36天，LDH可维持714天，GOTm约8天（图15-3）。 图15-3和表15-13表明：在心肌梗塞的晚期可见血清-GT升高，发生率约50%，机制不明。过去曾认为这是心肌修复的结果。但不论是正常心肌或修复心肌均不含有-GT，故有人认为是肝继发性
10、损害而致肝中的-GT释出所致。但血中-GT的活性又和肝的临床表现和其他肝功能试验不相平行，故血清-GT的增高机制还有待于研究。 （三） 心肌酶谱 因为实验室诊断指标的的特殊性，对于灵敏度和特异性不高的指标，常根据临床诊断的需要和相关指标的特点进行适当的组合，以便提供较为准确和全面的临床信息，对于本章而言，就是我们常说的心肌酶谱。一般来说根据各个医院的情况和出发点不同，所以制定的心肌酶谱也不全相同但原理差不多。 CK-MB是诊断AMI的金标准，是心肌酶谱的核心，但是因CK-MB生物半寿期较短，对于一些临床症状不明显的病人，可能错过捕获期，而LDH在血液中持续时间长并且来身就能反应心肌的损伤，因此
11、与CK-MB配合更能提高诊断效率，当然LDH的同工酶更好，但费用较高，故也可用“-羟丁酸脱氢酶”代替。虽然CK-MB的特异性比较高，但毕竟不是绝对特异，骨骼肌中的含量也不少，对于缺乏临床症状的亚临床型骨骼肌病患者，有心梗发生时，就会为诊断带来一定困难，故有人建议，由于心肌内GOT的含量高出骨骼肌很多，而CK较骨骼肌低4倍，可以用CK/GOT来鉴别以提高诊断特异性，同时这两种酶本身也能反应心梗的发生，也可提高诊断灵敏度。测定GOTm虽然不能对诊断有帮助，但因其本身的生物学特性对临床的预后判断有很大帮助。总之正确和用效的使用心血酶谱可以为临床带来很大的便利。 AST: 谷草转氨酶ALT/AST:
12、心肌酶谱包括： 1. 谷草转氨酶AST：在急性心急梗死后612小时开始增高，2428小时可达到正常值215倍，在梗死后47日内恢复正常范围，正常值约840U/L。 2. 乳酸脱氢酶(LDH)：在心肌梗死后1224小时开始增高，34日达最高峰，正常参考值： LDHL：100240U/L LDHP：280460U/L 3. 羟丁酸（HBDH）：在心急梗死时，此酶异常升高，2天达到高峰，13天恢复正常。 正常参考值：80220U/L。 4. 肌酸磷酸激酶（CK）：急性心肌梗死后68小时开始上升，24小时达到高峰，34天恢复正常。正常参考值：男：24195 U/L（37） 女：24170 U/L（）
13、5. 肌酸磷酸激酶同功酶（CKMB）：肌酸磷酸激酶同功酶为心肌特异酶，在梗死后4小时，即可达到24倍。其出现改变的时间较CK早，且为心肌特异酶，可作为诊断心梗的特异指标。正常值：00.05。 冠脉造影适应症和禁忌症 目前对冠心病的诊断只局限于临床的诊断程度已远远不能满足临床上对冠心病患者病情的判定，治疗方法的选择及预后估测的需要。冠状动脉造影术可以从病理及病理生理的角度评价冠状动脉病变，是目前临床用于诊断冠心病的最佳的方法。最早在1945年是采用非选择性冠状动脉造影的方法来评价冠状动脉病变，但是这种方法影象不清晰，造影剂用量较大，不能重复多角度造影，临床应用受到较大的限制。Sones于1959
14、年开始应用选择性冠状动脉造影术，解决了影象清晰，可重复多角度投造的问题，但是其外周血管的入路采用经肱动脉切开法，需外科医生配合，也限制了其广泛应用。真正的冠状动脉造影技术广泛的应用起源于1967年，由Judkins采用Seldinger技术经股动脉穿刺法行选择性冠状动脉造影，使得这一技术简单易行，成功率高，并发症少，实用而可靠，并可重复进行。在此技术的基础上，冠状动脉疾病的外科治疗以及冠状动脉疾病的介入治疗开创了冠心病治疗的新领域。我国在1973年首次开展冠状动脉造影术。冠状动脉造影术的主要目的可以评价冠状动脉血管的走行、数量和畸形；可以评价冠状动脉病变的有无、严重程度和病变范围；可以评价冠状动脉功能性的改变，包括冠状动脉的痉挛和侧支循环的有和无；同时可以兼顾左心功能评价。在此基础上可以根据冠状动脉病变程度和范围进行介入治疗；评价冠状动脉搭桥术和介入治疗后的效果；并可以进行长期随访和预后评价。一、冠状动脉造影的适应证和禁忌症冠状动脉造影的适应证非常宽，在发达国家，住院的冠心病患者具备冠状动脉造影的诊断资料几乎成必备，有人说只要操作医生
