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1、 脾胃疑难病证治验举隅 【关键词】 脾胃病；疑难病；中医疗法 笔者临床时而遇到教科书中鲜有描述的一些疑难病证,相关治疗经验也罕有文献资料记载,因此,治疗时颇感棘手。患者虽经多家医院诊治,但疗效甚微。兹择笔者诊治这些疑难病证的经验数则,以飨同道。 1 胡桃夹食管 案例1：患者,女,46岁,2017年11月9日就诊。因吞咽困难、食后即吐3年,曾在某医院做胃镜及食管吞钡检查,诊断为“胡桃夹食管”,行食管扩张术后症状明显减轻,无呕吐及吞咽困难,但2个月后其症状又复发如故。2017年8月再行食管扩张术,术后诸症缓解,但至同年10月份病情又复发,经中西药治疗(曾服用奥美拉唑、莫沙比利)1月余罔效。刻诊：患
2、者表情痛苦,自觉胸骨后疼痛、灼热,恶心呕吐,泛吐酸水,口干苦,便秘,舌质淡红,苔略黄,脉弦细。辨证为脾虚肝郁,胃热气逆。治以健脾疏肝、清热消滞、理气降逆。方拟：党参30 g,炒白术15 g,枳实15 g,沉香(后下)10 g,郁金15 g,旋覆花15 g,代赭石30 g,白芍30 g,败酱草30 g,蒲公英30 g,槟榔15 g,黄连10 g,吴茱萸3 g,甘草10 g。每日1剂,水煎服。连服7剂后,患者呕吐停止,胸骨后灼痛、吐酸、口干苦、便秘等症均消失,吞咽顺畅,饮食正常。以前方去黄连、吴茱萸,加陈皮10 g、法半夏15 g,继服7剂以资巩固；同时早晨口服埃索美拉唑镁肠溶片20 mg,每日1
3、次；枸橼酸莫沙必利分散片5 mg,每日3次。连服2个月后停药,此后观察3个月,病情未见复发。 按：胡桃夹食管是以食管远端的高幅蠕动收缩为特征,酸反流可诱发食管高幅收缩,此患者存在酸相关的食管异常,但与酸相关的胃食管反流关系目前尚不明确,对抑酸治疗效果欠佳。因其发生除酸反流外,可能与食管高敏、自主神经功能、胃排空异常及精神心理有关。根据其临床特点,可归属于中医“噎膈”范畴。其基本病因病机是气郁痰阻,气机升降失司,导致咽下困难、呕吐,正如徐灵胎评临证指南医案噎膈时指出：“噎膈之证,必有瘀血、顽痰、逆气阻隔胃气。”本例因反复呕吐与食下困难,亦导致胃气大伤,故存在脾胃气虚；同时,由于胃气久郁化热,停滞
4、于胃,故见胃热气滞之证。故方用党参、白术益气健脾；枳实、沉香、郁金、旋覆花、代赭石疏肝理气、下痰降逆；白芍、甘草、黄连、吴茱萸和胃制酸；败酱草、蒲公英、槟榔清热消滞。全方共奏疏肝健脾、理气降逆、清热消滞之效,适中病机,效如桴鼓。 2 放射性肠炎 案例2：患者,女,73岁,2017年3月15日就诊。因子宫颈癌术后行放射治疗数个疗程后,出现下腹痛、胀,每日大便数次至十余次,呈稀溏便,伴有黏液脓血,发病后半年曾行中、西医治疗,但病情反复发作。刻诊：见症如上述,同时伴有纳呆、口苦,舌质红,苔黄白腻,脉滑。辨证为脾胃气虚,湿热瘀滞。治宜健脾理血、清热化湿。方拟：党参30 g,炒白术15 g,田七10 g
5、,白及15 g,蒲黄15 g,槐花15 g,椿根皮30 g,薏苡仁30 g,诃子15 g,赤石脂30 g,甘草10 g。每日1剂,每剂水煎2次,分2次饭前30 min服用。同时以下方灌肠：苦参30 g,儿茶15 g,田七10 g,白及15 g,蒲黄15 g,槐花15 g,青黛10 g,五倍子10 g。每日1剂,水煎取液100 mL,排便后保留灌肠,每日1次。上法共治疗半个月后复诊,患者腹觉微胀,但无腹痛,大便质软,每日1次,已无黏液脓血便,胃纳正常,无口苦,舌质淡红,苔白,脉细。内服药仍守原方去槐花,加益母草20 g；灌肠方治疗同前。巩固治疗半个月后,诸症悉平。随访半年,病情稳定。 按：由于放
6、射线对生物机体产生电离作用,可使组织和细胞遭到损伤和破坏,造成直肠、乙状结肠等部位的充血、水肿、糜烂、出血甚至穿孔,本案即由此所致。中医学无“放射性肠炎”之名,依其症状,可归属于“泄泻”、“痢疾”、“便血”、“肠风”等范畴。由于湿热邪毒袭脾,使脾失健运；又伤于肠络,气血凝滞,化腐成脓而痢下赤白。故口服方中以党参、白术益气健脾；田七、白及、蒲黄、槐花活血化瘀、止血生肌；椿根皮、薏苡仁清热祛湿；诃子、赤石脂收敛止泻。灌肠方中以苦参、青黛清热解毒燥湿；田七、白及、蒲黄、槐花、儿茶、五倍子活血敛疮、止血生肌,通过灌肠可使药物直达病所,提高疗效。 3 鼻咽癌放疗术后顽固呕吐、胃痛 案例3：患者,男,37
7、岁,2017年6月18日就诊。患者因患鼻咽癌行放射治疗后7个月内反复发生恶心呕吐(甚则饮水欲吐),上腹疼痛、发胀,进食后则呕吐、胃痛明显加重,纳呆乏力,头晕,消瘦(体重下降10 kg),因不敢进食,导致食量明显减少,入院后做胃镜检查示浅表性胃炎伴胆汁反流。刻下：患者表情异常痛苦,诉胃脘部明显压痛和自觉疼痛,恶心呕吐,食后上症发作并加重,余症同上述,舌质淡、有齿痕,苔白,脉细。证属脾虚气滞,胃气上逆。治宜健脾理气、和胃降逆。方拟：党参30 g,炒白术15 g,陈皮10 g,法半夏15 g,代赭石30 g,旋覆花15 g,砂仁(后下)10 g,沉香(后下)10 g,白芍30 g,延胡索15 g,郁
8、金15 g,枳壳15 g,厚朴15 g,麦芽30 g,鸡内金15 g,炙甘草10 g。每日1剂,水煎2次,分2次饭前30 min内服。连服2周后再诊：食纳渐佳,恶心呕吐减轻,胃脘部轻度疼痛,病情渐见好转,故效不更方,再进2周。三诊：恶心呕吐已消失,进食后胃痛显著减轻。因出现睡眠困难,请脑病科会诊意见为“混合性焦虑抑郁反应(郁证)”,故治宜益气健脾、和胃降逆、养心安神。方拟：党参30 g,黄芪30 g,炒白术15 g,陈皮10 g,法半夏15 g,枳壳15 g,旋覆花15 g,沉香(后下)10 g,麦芽30 g,鸡内金15 g,生龙骨30 g,夜交藤30 g,百合30 g,炙甘草10 g。每日1
9、剂,首煎晚上睡前1 h内服,二煎在次日中午饭前30 min内服,连服1周。7月27日四诊：患者精神正常,食纳可,进食后无胃痛发作,无恶心呕吐,但睡眠仍欠佳,舌淡红,苔少,脉细。此乃脾虚气逆、心阴亏虚所致,治宜前法加重养阴安神之品。方拟：太子参30 g,黄芪30 g,炒白术15 g,枳壳15 g,旋覆花15 g,沉香(后下)10 g,麦芽30 g,鸡内金15 g,生龙骨30 g,夜交藤30 g,百合30 g,麦冬15 g,柏子仁30 g,酸枣仁30 g,炙甘草10 g。服法同三诊。连服1周再诊,夜寐明显好转,其余诸症消失,随访3个月未复发。 按：患者是在鼻咽癌放疗后出现顽固而严重的呕吐与胃脘部疼
10、痛,此证的发生与放疗是否有关尚未明了。但据患者的主诉分析,可认为本案以脾虚为本,胃气上逆为标,因诸多因素损伤脾胃,使脾胃功能失常,运化、升降失职,致气滞作痛,气逆而呕,正如景岳全书呕吐曰：“或遇微寒,或遇微劳,或遇饮食稍有不调,或肝气微逆,即为呕吐,总胃虚也。”故治疗上以益气健脾治其本,和胃降逆治其标,标本同治。方中选党参、黄芪、炒白术、麦芽、鸡内金、炙甘草益气健脾；白芍、延胡索、郁金、枳壳、厚朴疏肝理气；陈皮、法半夏、砂仁、沉香、代赭石、旋覆花和胃降逆；最后以生龙骨、夜交藤、百合、麦冬、柏子仁、酸枣仁滋阴安神。诸药合用,方药对证,故收全功。 4 顽固性胃痛 案例4：患者,男,27岁,2017
11、年11月7日就诊。患者于2017年3月底起无明显诱因发生上腹部疼痛,剑突下明显,呈持续性,痛有定处,伴恶心呕吐、嗳气反酸,呕吐胃内容物与胆汁,胸骨后有烧灼样痛,每月发作1次。曾在某医院诊断考虑为“胃窦多发溃疡、慢性浅表性胃炎”,并做对应治疗。后分别于2017年8月与10月因病情复发,在某院行胃镜检查示“慢性浅表性胃炎伴胆汁反流、反流性食管炎”,经抗感染、抑酸护胃及对症治疗后病情好转出院。但4 d前病情复发,曾在本院急诊科求治,用奥美拉唑镁肠溶片40 mg,每日2次,未能奏效。刻诊：患者精神倦怠,剑突下及右上腹明显疼痛,呈持续性胀痛,进食后明显,嗳气反酸,恶心纳呆,胸骨后烧灼感,小便调,大便3
12、d未行。查体：腹部平坦,剑突下、右上腹压痛明显,局部肌肉稍紧张,无反跳痛,莫非氏征(-),肝肾区无叩击痛。患者因疼痛而不能平卧,睡眠时需坐位。上腹部MR检查示：胆囊密度不均匀,不除外胆囊泥沙样结石,余未见异常。查血常规示：白细胞109/L,中性粒细胞%；血淀粉酶32 U/L,丙氨酸氨基酸转移酶 U/L,天门冬氨基酸转移酶 U/L。西医诊断：慢性胃炎急性发作、反流性食管炎、胆囊结石并胆囊炎。中医诊断：胃脘痛,证属肝气郁结,气血瘀滞。急以疏肝柔肝、理气活血。方拟：柴胡15 g,白芍45 g,延胡索15 g,郁金15 g,乌药15 g,田七10 g,两面针15 g,徐长卿20 g,枳壳15 g,木香
13、(后下)10 g,莱菔子15 g,槟榔15 g,生白术30 g,甘草10 g。每日1剂,水煎2次分服,4剂。11月11日二诊：仅见大便畅通,余症如前,舌质淡,苔薄黄,脉弦细。治宜健脾理气、活血清热、和胃制酸。方拟：太子参30 g,炒白术15 g,延胡索15 g,郁金15 g,两面针15 g,田七10 g,白芍30 g,救必应30 g,蒲公英30 g,黄连10 g,吴茱萸3 g,甘草10 g。继服4剂。11月16日三诊：上腹部胀痛、嗳气反酸、胸骨后灼热均缓解,疼痛固定于剑突下不移,舌质淡,苔薄黄,脉弦细。治以健脾理气、散瘀通络。方拟：太子参30 g,炒白术15 g,延胡索15 g,郁金15 g,
14、两面针15 g,三七10 g,莪术15 g,三棱15 g,威灵仙30 g,白芍30 g,黄连10 g,吴茱萸3 g,甘草10 g。继服4剂。11月20日四诊：上腹疼痛、胸骨后灼热明显减轻,时有嗳气反酸,肢体畏寒,胃纳、睡眠好转,舌淡,苔薄黄,脉细。治宜健脾活血、温中通络、清胃制酸。方拟：党参30 g,炒白术15 g,延胡索15 g,郁金15 g,两面针15 g,三七10 g,莪术15 g,三棱15 g,制附子10 g,干姜10 g,威灵仙30 g,黄连10 g,吴茱萸5 g,瓦楞子30 g,甘草10 g。继服5剂。11月25日五诊：胃脘疼痛、嗳气反酸已完全消失,胃纳、睡眠正常,舌质淡红,苔薄白,脉细滑。因病情明显好转,效不更方,以11月20日方去黄连,再服10剂,以巩固疗效。停药后观察月余,病情未见复发。 按：本案西医诊断虽明确,但患者病情反复发作,症状严重而顽固,西药治疗收效欠佳。从中医观点来看,属“胃脘痛”无疑,但其症情复杂,病机多变,寒热虚实错杂,临证时需细心辨析,抓住主证的变化,法随证变,药从法出,才能求取良效。本案治疗过程是依据患者的病情变化,先用疏肝理气、活血消滞,继用健脾活血、清胃制酸,再1 / 1
