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1、补阳还五汤加减配合全膝表面置换术治疗膝骨性关节炎51例赵朝清* 焦丽* (湖北省襄阳市中医医院)近年来，越来越多的患者选择全膝关节表面置换术来治疗老年性骨性关节炎，然而，全膝表面置换术手术创伤较大，而患者年龄多偏大，多有基础性内科疾病，易发心脑血管意外等，术后易出现静脉血栓，贫血，应激性胃溃疡，感染，关节僵硬等各种并发症，风险较大，甚者致死，而我们采用中西医结合的方法，明显降低了手术带来的风险，效果良好，现报道如下：1 资料与方法1.1一般资料 本组51例，男6例，女45例，均为单侧为重，其中左膝21例，右膝30例，内翻畸形32例，最大内翻25，外翻畸形9例，最大外翻18，屈曲挛缩畸形12例，
2、年龄58-83岁，平均72岁。X片均有膝关节严重退行性变及骨赘形成，关节间隙明显变窄或消失，常规检查合并高血压者26例，合并糖尿病者12例 ，冠心病患者20例，下肢静脉曲张患者1例，同时患有2种内科疾病患者14例，同时患有3种以上内科疾病患者11例。1.2 术前准备 1.2.1术前检查及测量：充分的体检及膝关节功能专科检查，完善血尿粪常规检查及肝肾功能，凝血功能（包括D-二聚体），血沉、c反应蛋白等生化检查及心电图心脏彩超，评估手术风险，必要时请内科医生处理，及时纠正内科不良情况，双下肢静脉彩超，尽可能排除下肢静脉血栓，最大限度降低手术风险。拍摄下肢全长片及双膝正侧位X片等，必要时ct检查，进
3、行准确的测量，充分做好术前计划。1.2.2 术前预防感染，除常规术前洗浴更衣，术前3天开始0.1%高锰酸钾浴足，至少术前1小时前运用抗生素（多选择头孢二代）。1.2.3 中医辩证论治，凡见舌淡苔白脉弦细有气虚血瘀证象者，均予以补阳还五汤加减。 补阳还五汤原方由黄芪30g 赤芍15g 川芎 15g 地龙15g 当归15g 桃仁15g 红花15g组成。偏瘀血阻脉者加丹参，蔗虫等，偏痹痛拘挛者加三七粉、元胡，偏水肿无力者加川牛膝，冬瓜皮等，随证加减，不拘原方。 术前一周水煎服用，早晚一次至术前一天。1.3 手术方法：选择 PLUS公司人工全膝关节假体置换系统。硬膜外麻醉，上气囊止血带。采用膝正中直切
4、口，髌骨内侧旁入路，清除骨赘、髌下脂肪垫，前交叉韧带等，松解并平衡内外侧软组织、后侧关节囊。按操作指南要求，结合术前模板测量结果，精确截骨，用试模调试，以达到正常下肢力线、良好的软组织平衡及良好的髌骨轨迹。选择适合大小的假体植入，骨水泥固定，充分止血后缝合伤口。1.4 术后处理 (1)术后一般处理：术毕常规放置负压引流装置，记录引流量，通常术后48-72h拔除引流管。患膝局部冰敷，弹力绷带加压包扎并抬高患肢。应用抗生素预防感染不超过72小时。常规采用镇痛泵镇痛。（2）功能锻炼：术后1-2天鼓励患者屈伸踝、趾关节，进行股阳头肌等长收缩训练。术后第3天至2周，进行膝关节被动运动，采用CPM机进行循
5、序渐进的锻炼。并指导股四头肌训练，协助患者床边坐位垂腿练习， 增加关节活动度，争取术后1周左右膝关节活动度达90。 术后2-4周患者扶拐步行练习，4周后，如肌力恢复良好，则可以做下蹲、站立练习。根据患者全身情况、肌力情况及对疼痛耐受情况的不同而采用不同的进度。出院后定期随访。指导患者继续患肢功能锻炼。训练中避免剧烈运动，避免跑跳和急转身动作，以防关节损伤，假体脱位等。（3）中医辨证论治：术前术后辨证论治，凡见舌淡苔白脉弦细有气虚血瘀证象者，均予以补阳还五汤加减。 补阳还五汤原方由黄芪30g 赤芍15g 川芎 15g 地龙15g 当归15g 桃仁15g 红花15g组成。偏瘀血阻脉者加丹参，蔗虫等
6、，偏痹痛拘挛者加三七粉、元胡，偏水肿无力者加川牛膝，冬瓜皮等，气血两虚者治以补益气血，重用黄芪，当归，酌加人参、阿胶等品；肝肾阴虚者治以滋补肝肾，加怀山药，熟地；随证加减，不拘原方。 术前一周水煎服用，早晚一次至术前一天。术后第3天可根据舌脉症，再如上法行补阳还五汤加减。2.结果疗效评价采用WOMAC评分1和KSS膝关节评分标准 2，术后膝关节评分大于85分为优，8470分为良，6960分为一般，60分以下为差。51例均获得术后随访，随访时间112个月，平均为6个月。术后评分优42例，良7例，尚可2例，优良率达到96.08。3讨论 近年来，随着越来越多的患者接受TKA手术，其围手术期治疗受到越
7、来越多的重视，而中医治疗具有毒副反应少，疗效显著，患者易接受等特点，受到广泛重视。1.防治静脉血栓形成 全膝置换手术可导致下肢深静脉血栓形成（DVT），严重者可引起肺栓塞致患者死亡。 DVT的高发期是术后12-24 h，故主张对DVT的预防应尽早进行，时间距离手术越近，抗凝疗效越显著，但同时也会带来更高的出血风险。目前多主张术后常规予以低分子量肝素钠等注射，然而其导致的出血风险依然明显，即使是局部的青紫瘀斑，也往往给患者带来巨大的心理阴影和局部的肿胀疼痛。中医多认为气虚血瘀是静脉血栓的主要病机，而补阳还五汤主要由黄芪、赤芍、川芎、地龙、当归、桃仁、红花组成，具有活血通络益气之效，原方黄芪重用以
8、大补元气，气充则助血行，逐瘀而不伤正，加之川芎实为血中之气药，地龙具有通经活络之功，加用丹参等品，现代药学研究证实可以显著抑制血小板凝集，扩张血管，改善微循环3，促进纤维蛋白原的溶解，可有效预防血栓形成，并促进血栓的溶解4，但并不显著增加出血风险。补阳还五汤是治疗血栓形成的理想方剂之一，术前术后均可运用。 2.提高患者对手术的耐受性 补阳还五汤原是治疗中风半身不遂的良方，进行全膝置换的患者以老年人居多，素体多虚，常和并多种内科疾病，其中亦不乏中风患者，而补阳还五汤具有扶正、祛瘀的双重功效，现代研究证实全方具有抗疲劳，耐缺氧，促进组织修复的作用。术前运用补阳还五汤加减，可以增强患者体质，调节身体
9、机能，纠正机能偏差，扩大各组织器官耐受范围，降低各项手术风险，最大限度地激发机体迎接手术及术后各项反应，起到治未病的作用。3.缓解术后疼痛 膝关节置换术后疼痛通常较一般手术剧烈，疼痛不仅影响患者生理功能，而且对患者康复产生重要影响。方中赤芍具有祛瘀凉血消肿缓急止痛之功，陶弘景本草经集注：“芍药赤者小利，俗方以止痛，乃不减当归。” 川芎活血通络止痹痛，全方具有通络活血止痛之功，酌加三七，元胡等可进一步增强止痛作用5，参与术前术后的多模式镇痛。4.延缓关节退变，抑制关节炎症 补阳还五汤不仅对骨性关节炎具有治疗意义，即便是在术后，虽然患肢膝关节进行了表面置换及生物力学的重建，然而由于骨性关节炎患者自
10、身的病因仍未消除，假体周围的韧带，肌腱、滑膜及骨组织仍存在不同程度的退变，且处于进展中，因此，补阳还五汤对于患者术后仍具有积极意义。 总之，补阳还五汤加减配合治疗全膝关节表面置换患者的临床疗效确切，其相关作用机理正逐渐深入研究，具有很大的推广价值. 参考文献1 Bellamy N,Buchanan WW,Goldsmith CH,et al.Validation study of WOMAC:a health status instrument for measuring clinically important patient relevant outcomes to antirheumat
11、ic drug therapy in patients with osteoarthritis of the hip or kneeJ.J Rheumatol,1988,15:1833-1840. 2 Insall JN, Dorr LD, Scott RD, et al. Rationale of the knee society clinical rating systemJ. Clin Orthop,1989,248:13-14.3 赵朝清，孙云保，焦丽.中西医结合治疗下肢骨科术后深静脉血栓形成92例J.中国中医急症，2010，19（11）：1983-1984.4 张建方，金国强，姚航军，等. 补阳还五汤加减预防髋关节置换术后深静脉血栓形成的临床研究J. 中医正骨，2013,25（02）:19-21.5 王钢 田杰祥 王佳，等. 健步通络熏蒸液对KOA大鼠血清和关节液中TNF-a、MMP-3的影响J.中国中医骨伤科杂志，2011,19（12）:7-9.*湖北中医药大学附属襄阳中医医院 下肢骨科
