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1、附件1：企业安全生产诚信等级评估申请表申请企业： 申请行业： 申请等级： 申请日期： 年 月 日一、基本情况表申请企业地 址行业标准化级别法定代表人电 话传 真联 系 人电 话传 真手 机电子信箱员工总数人专职安全管理人员人特种作业人 员人固定资产万元主营业务收入万元本次申请初次评估 延期 复审 重新评估A级 B级 C级 本次申请前企业曾取得的诚信等级分类：A级 B级C级D级无我单位已按企业安全生产诚信等级自评明细表进行了自评，自评表及明细表附后，现申请评估。本单位将严格遵守评估要求，并提供评审考核所需的真实信息。 企业法人代表签字： （单位盖章）年月日二、企业概况三、企业诚信等级自评表自评日
2、期： 年 月 日 至 年 月 日自评主要内容：企业自评组成员姓名部门职务职称组长成员自评综述（可加页）：自评得分自评等级 企业自评组组长签名： （企业单位盖章）年 月 日 13 四、企业安全生产诚信等级自评明细表序号类 别自评内容评分标准主要问题自评得分1安全生产标准化安全生产标准化标准1、安全生产标准化达标企业，按照一级80分、二级75分、三级60分计入总分。2、无安全生产标准化标准的承诺制企业，按照省行业主管部门制定的企业诚信等级评定标准逐条自评，按百分制换算出得分值，拟定诚信等级。2安全生产承诺（15分）1、企业将承诺事项逐级分解，单位内部层层签订承诺书（责任书不能等同于承诺书），并在醒
3、目位置长期公示。（2分）1、未按要求将承诺书逐级签订至班组的扣1分；2、未在醒目位置长期公示的扣1分。2、企业逐条兑现落实承诺情况。（5分）对照承诺事项，抽查2条承诺事项，未兑现落实的，每项扣0.5分。扣完为止。3、制定兑现落实计划和保障措施情况。（3分）1、未按照承诺事项制定落实计划和保障措施的扣2分；2、计划和保障措施不具体，针对性和可操作性不强的扣1分。4、企业组织自查自评，做出阶段性工作小结。（2分）1、未按规定每半年开展自查自评的扣1分；2、无自查报告和书面工作小结的扣1分。5、述职情况 （3分）1、每半年未向职工代表大会述职的扣1分；2、按照属地管理原则，每年12月份未对承诺落实情
4、况专题向行业主管部门述职的扣1分；没有述职报告的扣1分。3“三项制度”建设等情况（15分）1、企业安全生产工作例会、安全生产例检、设施设备维护保养、各岗位安全生产责任制、安全生产操作规程等制度。（7分）未按规定建立和落实安全生产制度的每项扣1分。扣完为止。2、安全管理机构建立和人员配备。（2分）1、未按规定设立安全管理机构的扣2分；2、未按规定配备安全生产专（兼）职管理人员或不足的扣2分。扣完为止。3、按照财政部、安监总局关于企业安全生产费用提取和使用管理办法足额提取安全费用。足额缴纳安全生产风险抵押金。（2分）1、未按规定单独设立安全生产专项资金的扣2分；2、安全生产专项资金未全部用于安全生
5、产工作的扣1分；3、未按规定足额缴纳安全生产风险抵押金的扣1分。扣完为止。4、建立健全应急管理体系，编制内容简明、实用、有针对性的应急预案和现场处置预案，定期组织应急预案演练。（4分）1、应急预案无备案的扣2分；2、未定期对应急预案和现场处置预案进行修改的扣1分（三年修订一次）；3、未组织演练或演练无记录扣1分。扣完为止。4现场安全管理（30分）1、火灾自动报警系统、自动灭火系统、消火栓系统等消防设施和灭火器、应急照明灯、疏散指示标志等消防器材的数量和选型应符合规范要求，并确保完好有效。（5分）每发现一处不符合规定扣1分。扣完为止。2、生产设备、作业场所、仓库等安全防护设施安装齐全，按规定使用
6、检测报警仪、防火防爆装置、联锁装置等安全保护装置。（5分）安全防护设施不齐全、未按规定设置安全保护装置的，每发现一处扣1分。扣完为止。3、特种设备按行政许可要求进行使用登记，特种设备及安全附件定期鉴定或校验，在用特种设备及安全附件均在有效期内。（5分）每发现一处不符合规定扣1分。扣完为止。4、电气设备选用布置和临时电线架设符合电气规程标准。配电房安全用具齐备且定期检验合格。（5分）每发现一处不符合规定扣1分。扣完为止。5、对重大危险源实施有效监控。有较大危险因素的生产经营场所和设施、设备，应设置明显的安全警示标志。（6分）1、重大危险源监控措施不落实的扣6分；2、未设置警示标志的，每发现一处不
7、符合规定扣1分。扣完为止。6、防止粉尘、毒物、噪声、辐射、高温等职业卫生措施符合要求（4分）现场核查通风设施、防护用品、应急器具、体检制度及落实情况等，每发现一处不符合规定扣1分。扣完为止。5隐患排查治理（25分）1.建立隐患排查治理工作制度，落实岗位自查，班组、车间检查，安全管理部门综合检查等分级分类检查和问题整改记录。（5分）1、未建立隐患排查工作制度的扣5分；2、分级分类检查未落实的，每项扣1分。扣完为止。2、按规定评估、处置、报告安全隐患，如实向行业主管部门上报隐患排查治理统计分析表情况。（5分）未按规定要求报告的扣5分。3、对重大隐患落实整改责任人、整改措施、整改资金、整改期限和应急
8、预案等五项工作内容。（5分）未按规定落实的每项扣1分。扣完为止。4、认真开展对排查出的安全隐患治理工作，并在规定的整改期限内完成隐患整改工作。（5分）整改期限内未完成隐患整改的扣5分。5、建立隐患排查治理整改台账，并按要求认真登记。（5分）1、未建立隐患排查治理台账的扣5分；2、档案记录不完整的每项扣1分。扣完为止。6教育培训及安全 文化（15分）1、制定并落实年度安全生产培训计划，建立企业职工安全教育培训档案。（5分）1、未制定和落实培训计划的扣2分；2、未建立健全“一人一档”的培训档案的扣1分（企业提供花名册，现场抽取5-10个人培训档案）。扣完为止。2、对岗位人员进行安全教育、生产技能培
9、训和考核。对新员工进行“三级”安全教育，考核合格方可上岗。（5分）岗位员工未进行安全教育和技能考核，未取得相应资格的，每发现一起扣1分，扣完为止。（随机抽取2-4人）3.主要负责人和安全生产管理人员具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力，经考核合格。企业员工熟知岗位安全生产知识、工作制度和安全操作规程。（5分）1、主要负责人和安全管理人员未经培训并取得相应证书的，每发现一人扣1分；2、企业职工对岗位安全知识、操作规程、安全制度不熟悉的，每发现一人扣1分。扣完为止。4、建立企业安全文化建设规划，开展丰富多彩的安全文化活动，营造良好的安全文化氛围。（加分项）1、被市、县评为安
10、全文化建设示范企业称号的，加2分；被国家、省级评为安全文化示范企业称号的，加4分。合计备注1、安全生产标准化达标的一级、二级、三级企业，分别按80分、75分、60分计入总分；企业承诺践诺、安全管理、隐患排查治理等情况，经企业自评后，按20%计入总分。（100分制） 2、A级：90分（含）以上；B级：75分至89分；C级：60分至74分；D级：59分（含）以下。3、下列情形企业诚信等级按D级企业确定：应申请而不申请安全生产诚信等级评估的承诺企业；应进行安全生产承诺而未承诺的企业；应开展而未开展标准化达标的企业；列入“黑名单”管理的企业；企业当年发生较大及以上事故的；企业弄虚作假，有瞒报事故、提供
11、虚假安全生产信息造成恶劣影响等情况的。五、填报说明（一）“申请企业”填写申请企业名称并加盖申请企业公章。“申请行业”按行业分类填写，如矿山、危化、烟花爆竹等。（二）“企业概况”包括主营业务所属行业、经营范围、企业规模（包括职工人数、年产值等、发展过程、组织机构、主营业务产业概况、产量和业务收入）、在行业中所处地位、安全生产工作特点及管理状况、自上年度以来本企业重伤、死亡或其它重大生产安全事故和职业病的发生情况、有无特殊危险区域等情况。 （三）企业在提交申请书时，应附以下文件资料：1、安全生产许可证复印件。（未实施安全生产行政许可的不需提供）2、工商营业执照复印件。3、安全生产标准化评审资料。4
12、、安全生产组织机构及安全管理人员名录。5、工厂平面布置图。6、重大危险源资料。7、生产安全事故应急预案。8、评估需要的其他材料。附件2：企业安全生产诚信等级评估报告申请企业： 评估单位： 评估行业： 评估性质： 诚信等级： 评估日期： 年 月 日一、评估报告表评估单位情况评估单位单位地址主要负责人电 话手 机联 系 人电 话传 真手 机电子信箱评估小组成员姓 名单位/职务/职称电 话备注组长成员申请企业情况申请企业法定代表人电 话手 机联 系 人电 话传 真手 机电子信箱评估结果： A级 B级 C级 D级评估得分：被评估企业负责人签字： （盖章） 年 月 日评估小组负责人签字： （盖章） 年 月 日行业主管部门或安委会办公室审核意见：
