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1、异位妊娠电视台讲稿异位妊娠（宫外孕）讲稿异位妊娠俗称宫外孕， 是我们妇科常有的急腹症。 本病简单误诊，诊治不实时，可致使病人死亡，因为各样原由，异位妊娠的发病率愈来愈高，所以掌握异位妊娠的诊治特别重要。那么，什么叫异位妊娠呢？第一，我们先来看一看生殖道解剖。我们知道妊娠是指受精卵在子宫体腔内的着床， 顾名思义，异位妊娠则是指受精卵在子宫体腔之外着床。 常有的异位妊娠部位有： 输卵管，卵巢、阔韧带、腹腔、宫颈。此中以输卵管妊娠最常有，占 95 左右。输卵管为卵子和精子联合场所及运送受精卵的管道， 输卵管自双侧宫角向外伸展，为一长约 814cm 的肌性管道，依据形态不一样，分为四部分：间质部、峡部
2、、壶腹部及伞部。输卵管妊娠中以壶腹部妊娠最常见，约占 78% ，其次为峡部、伞部，间质部妊娠较少见。看完了常有异位妊娠的发生部位， 请问大家一个问题： 异位妊娠能否等同于宫外孕呢？对了， 宫外孕不包含宫颈妊娠。 所以异位妊娠的含义更广、更切实、更科学。因为输卵管妊娠占了异位妊娠的 95 以上，所以我们来要点学习一下输卵管妊娠。 最近几年出处于生殖道炎症、人流手术等增添，其发生率逐年增高，异位妊娠与正常妊娠对比由70 年月的 1 ：200 1:300 上涨到最近几年来的 1：50 1:100 。因为其发生率高，且有致使孕妇死亡的危险，所以，向来被视为拥有高度危险性的初期妊娠并发症。 所以初期发现
3、诊疗异位妊娠拥有特别重要的 / 临床意义。有那些原由可能致使输卵管妊娠呢？病因：1. 输卵管炎症：是异位妊娠的主要病因。可分为输卵管粘膜炎及输卵管四周炎。输卵管粘膜炎轻者可使粘膜皱褶粘连，管腔变窄，或使纤毛功能受损，进而致使受精卵在输卵管内运转受阻而于该处着床；输卵管四周炎病变主要在输卵管浆膜层或浆肌层， 常造成输卵管四周粘连，输卵管歪曲，管腔变窄，蠕动减弱，影响受精卵运转。淋病奈瑟菌及沙眼衣原体所致的输卵管炎常累及粘膜， 而流产和临盆后感染常常惹起输卵管四周炎。2. 输卵管手术史：输卵管绝育史及手术史者，输卵管妊娠的发生率为 10%-20% 。特别是腹腔镜下电凝输卵管及硅胶环套术绝育，可因输
4、卵管瘘或再通而致使输卵管妊娠。 曾因不孕接受输卵管粘连分别术、输卵管成形术者，再妊娠时输卵管妊娠的可能性亦增添。3. 输卵管发育不良或功能异样：输卵管过长、肌层发育差、粘膜纤毛缺少、双输卵管、输卵管憩室或有输卵管副伞等，均可造成输卵管妊娠。输卵管功能受雌、孕激素调理。若调理失败，可影响受精卵正常运转。别的， 精神要素可惹起输卵管痉挛和蠕动异样，扰乱受精卵运送。4.协助生殖技术：最近几年因为协助生育技术的应用，使输卵管妊娠发生率增添。大家都知道，2010 年诺贝尔生理学或医学奖的得主是英国生理学家罗伯特 .爱德华兹，“试管婴儿之父”，1978 年他和他的同事让第一个试管婴儿出生了。其成便堪称“惊
5、世骇俗”。此刻全世界有 10% 的夫妻患不孕不育症。 1998 年美国报导因协助生育技术应用所致输卵管妊娠的发生率为2.8% 。5.避孕失败：宫内节孕器避孕失败，发生异位妊娠的时机较大。宫内节孕器有圆型的、T型的、宫型的。6.其余：子宫肌瘤或卵巢肿瘤压迫输卵管， 影响输卵管管腔畅达，使受精卵运转受阻。 输卵管子宫内膜异位可增添受精卵着床于输卵管的可能性。一旦发生输卵管妊娠，会有那些病理变化呢？受精卵着床后，输卵管壁出现蜕膜反响， 但因为输卵管管腔狭窄，管壁薄，蜕膜形成较差，不利于胚胎发育，常常较早发生输卵管妊娠流产；胚胎滋润细胞常常穿破输卵管小动脉， 因为小动脉压力较绒毛血管高，故血液自破口流
6、入绒毛间；同时，输卵管肌层不如子宫肌层厚与坚韧，胚胎滋润细胞简单侵入、 甚至穿透输卵管壁而惹起输卵管破碎。从方才讲的受精卵着床后在输卵管的发育特色， 我们能够推出输卵管妊娠的四种结局：1. 输卵管妊娠流产（ tubal abortion ）:多发生在妊娠 8-12 周内的输卵管壶腹部妊娠。 因为囊胚向管腔内突出生长， 出血时囊胚与管壁分别，假如囊胚完好掉入管腔，刺激输卵管逆蠕动而挤入腹腔，为输卵管妊娠完好流产，出血一般不多，假如囊胚剥离不完好，部分组织滞留在管腔， 连续侵害输卵管壁而惹起频频出血， 形成输卵管妊娠不全流产，可发生大出血。2. 输卵管妊娠破碎（ ruptureof tubal p
7、regnancy）:常见于妊娠 6 周左右输卵管峡部妊娠。 受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间， 胚泡生长发育时绒毛向管壁方向侵袭肌层及浆膜， 最后穿破浆膜， 形成输卵管破碎，输卵管肌层血管丰富，短期内可发生大批腹腔内出血，使患者出现休克，出血量远较输卵管妊娠流产多，腹痛强烈，也可频频出血，在盆腔或腹腔内形成血肿。孕囊可自破碎口排出，栽种于任何部位，若胚泡较小则可被汲取， 若过大则可在直肠子宫陷凹内形成包块或钙化为石胎。输卵管间质部妊娠虽少见，但结果严重，其结果几乎均为输卵管妊娠破碎。 因为输卵管间质部管腔四周肌层较厚， 血运丰富，所以破碎常发生于孕 12-16 周。其破碎如同子宫破碎，症状极严重，
8、常常在短期内出现低血容量休克症状。3. 陈腐性宫外孕：输卵管妊娠流产或破碎，若长久频频内出血形成的盆腔血肿不用逝， 血肿机化变硬并与四周组织粘连， 临床上称为陈腐性宫外孕。4. 继发性腹腔妊娠：输卵管妊娠流产或破碎后，囊胚存活，绒毛组织栽种在原处或腹腔脏器、大网膜处获得营养，连续生长，形成继发性腹腔妊娠。子宫有什么变化呢？输卵管妊娠和正常妊娠同样，滋润细胞产生的 HCG（人绒毛膜促性腺激素）保持黄体生长，使甾体激素分泌增添。所以，月经停止来潮，子宫增大变软，子宫内膜出现蜕膜反响。但 1）子宫增大并不是象宫内妊娠同样随妊娠月份增添而相应增大。 2）输卵管妊娠时，滋养细胞分泌的 HCG 刺激子宫内
9、膜发生蜕膜反响，但蜕膜下的海绵层及血管系统发育较差，当胚胎受损或死亡时，滋润细胞活力降落，蜕膜碎片随阴道流血排出，如蜕膜完好剥离，则排出三角形蜕膜管型，但不见绒毛。子宫内膜的改变于囊胚的发育同步 ,在孕酮的作用下子宫内膜腺体增大曲折 ,腺上皮细胞内及腺腔中含大批糖原 ,血管充血 ,结缔组织细胞肥大 ,此时的子宫内膜称蜕膜 .输卵管妊娠时 ,子宫内膜有时可见过分增生及分泌反响.镜检 :腺体增生，腺上皮细胞增大，腺细胞摆列成团，闯入腺腔，细胞极性消失，形态不规则，胞浆富含空泡，核深染，有分裂相，称A-S 反响。可能是 HCG 刺激卵巢分泌的甾体激素对子宫内膜过分刺激所致。但并不是特有。输卵管妊娠的
10、临床表现， 与受精卵着床部位、 有无流产或破碎以及出血量多少与时间长短等相关。 症状：典型症状为停经后腹痛与阴道流血。1. 停经：除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，多有 68 周停经史。有 20 30% 患者无显然停经史， 将异位妊娠时出现的不规则阴道流血误以为月经，或因为月经过期仅多日而不以为是停经。2. 腹痛：是输卵管妊娠患者的主要症状。在输卵管妊娠发生流产或破碎以前，因为胚胎在输卵管内渐渐增大， 常表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感。当发生输卵管妊娠流产或破碎时， 突感一侧下腹部扯破样痛苦，常伴有恶心、呕吐。若血液限制于病变区，主要表现为下腹部痛苦，当血液聚集于直肠子宫凹陷时，可出现肛门坠胀感
11、。跟着血液由下腹部流向全腹， 痛苦可由下腹部向全腹部扩散， 血液刺激膈肌，可惹起肩胛部放射性痛苦及胸部痛苦。3. 阴道流血：胚胎死亡后，常有不规则阴道出血， 色暗红或深褐，量少呈点滴状，一般不超出月经量，少量患者阴道流血量许多，近似月经。阴道流血可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出， 系子宫蜕膜剥离所致。阴道流血一般常在病灶去除后方能停止。4. 晕厥与休克：因为腹腔内出血及强烈腹痛，轻者出现晕厥，严重者出现出血性休克。出血越多越快，症状出现越快速越严重，但与阴道流血量不可正比。5. 腹部包块：输卵管妊娠流产或破碎时所形成的血肿时间较久者，因为血液凝结并与四周组织或器官（如子宫、输卵管、卵巢、肠管或大网
12、膜等）发生粘连形成包块，包块较大或地点较高者，腹部可扪及。体征：一般状况：腹腔内出血许多时， 患者呈贫血貌。可出现面无人色、脉快而纤弱、血压降落等休克表现。往常体温正常，休克时体温略低，腹腔内血液汲取时体温略高升，但不超出 38 。腹部检查：下腹患侧压痛、反跳痛，出血多叩诊挪动性浊音阳性，有些患者下腹可涉及包块，若频频出血并聚集，包块可不停增大变硬。盆腔检查：阴道内常有来自宫腔的少量血液。输卵管妊娠未发生流产或破碎者， 除子宫略大较软外， 认真检查可涉及胀大的输卵管及轻度压痛。输卵管妊娠流产或破碎者，阴道后穹隆饱满，有触痛；将宫颈轻轻上抬或向左右摇动时可惹起强烈痛苦， 称为宫颈举痛或摇晃痛，
13、此为输卵管妊娠的主要体征之一， 是因加重对腹膜的刺激所致；内出血时，检查子宫有飘荡感。子宫一侧或后来方可触及包块，其大小、形状、质地常可变化， 界限多不清楚， 触痛显然。病变连续较久时，肿块机化变硬，界限亦渐清楚。输卵管间质部妊娠时，子宫大小与停经月份基本切合，但子宫不对称，一侧角部突出，破碎所致的征象与子宫破碎极相像。输卵管妊娠流产或破碎后，多有典型的临床表现。依据停经、阴道流血、腹痛、休克等表现能够诊疗。如临床表现不典型，则应严实监护病情变化，察看腹痛能否加剧、盆腔包块能否增大、血压及血红蛋白能否降落等状况， 进而作出诊疗。 必需时可采纳以下检查方法协助诊疗。协助检查：1.HCG 测定：定
14、量测定血 -HCG ；较正常妊娠低， -HCG 的倍增在 48 小时内亦不足 66 。妊娠-HCG 阳性时不可以确立妊娠在宫内或宫外。2. 超声检查：输卵管妊娠的典型图像： （1 ）.子宫内不见妊娠囊，内膜增厚；（ 2 ）.宫旁一侧见界限不清、回声不均的混淆性包块，有时见宫旁包块内有妊娠囊、 胚芽及原始心管搏动， 可为输卵管妊娠的直接凭证；（3 ）.直肠子宫陷凹处有积液。超声诊疗正确率为 77 92 。3. 阴道后穹隆穿刺：为简单靠谱的诊疗腹腔内出血的方法。内出血时，血液聚集于直肠子宫陷凹，后穹隆穿刺可抽出陈腐性不凝血。当有血肿形成或粘连时，抽不出血液也不可否认异位妊娠的存在。4. 腹腔镜检查：合用于输卵管妊娠未破碎或未流产时的初期确诊及治疗。出血多或休克严重时不宜做腹腔镜检查。5. 子宫内膜病理检查：仅合用于阴道流血许多者。见蜕膜而无绒毛时可清除宫内妊娠。鉴识诊疗：流产、急性盆腔炎、黄体破碎、急性阑尾炎、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢子宫内膜异位囊肿破碎， 请同学们一同来总结一下其与输卵管妊娠的异同点。治疗原则 以手术治疗为主，其次是非手术治疗。1.手术治疗手术方式：一是切除患侧输卵管，特别合用于内出血并发休克的患者。对这种急症患者应在踊跃纠正休克的同时，快速翻开腹腔，提
