《壶腹部癌[1].doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《壶腹部癌[1].doc（6页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、【病例】 床号 27床 姓名 叶幼珠 性别 女 年龄 72岁 入院诊断 壶腹周围MT 【简要病史】 患者于入院三周前无明显诱因下出现皮肤巩膜黄染，并进行性加深。病程中自觉乏力，胃纳下降，无腹痛、腹胀，伴皮肤瘙痒。外院彩超检查发现壶腹部占位。于2010.02.20收入院，完善各项术前准备后于2010.02.23在联合麻醉下行胰十二指肠切除术（Child术式）今术后第五天，病情稳定。 【辅助检查】 彩超（外院）：壶腹部占位CT：壶腹周围MT伴胆道地位梗阻胸片：左上肺少许慢性炎症 血生化：（术前）总胆红素 266.1umol/L ；结合胆红素 210.4umol/L ；丙氨酸氨基转移酶 480U/L
2、 ；门冬氨酸氨基转移酶 390U/L ；碱性磷酸酶 937U/L ；-GT 3097U/L （术后）总胆红素 67.6umol/L ；结合胆红素 47.6umol/L ；丙氨酸氨基转移酶 79U/L ；碱性磷酸酶 331U/L ；-GT 946U/L 尿生化：尿胆原(+)血常规：（术后）红细胞计数 2.85x1012/L ；血红蛋白 86g/L ； 白细胞计数 20.6x109/L【治疗】 手术：胰十二指肠切除术 术后：抗菌-NS2100ml+罗氏芬2g/ivgtt Qd典典苏 100ml/ivgtt Bid营养-克林麦1000ml+克林诺250ml+辰佑100ml+诺和灵R 4U+氯化钾1g
3、+10%葡萄糖酸钙10ml+施尼维他1支/ivgtt Qd NS100ml+倍辛2支/ivgtt Qd 白蛋白 20g/ivgtt Qd 保肝、护心肌-5%GW500ml+龙泽瑞160mg+唯嘉能2g/ivgtt Qd化痰-NS5ml+兰苏60mg/雾化吸入 Bid抑制腺体分泌-善宁0.1mg iH Qd【引流管】胃管、颈静脉留置导管、镇痛泵接硬膜外导管、胆肠吻合口引流管、胰肠吻合口前方引流管、胰肠吻合口后方负压球、导尿管【饮食】禁食【护理级别】I级护理【排泄】肛门未排气、排便壶腹周围癌壶腹周围癌是指壶腹部、胆总管末段及十二指肠乳头附近的癌肿，主要包括壶腹癌、胆总管下端癌和十二指肠腺癌。以往胰
4、头癌也归壶腹周围癌，但在肿瘤的生物学特性和转归上二者都有明显不同，壶腹周围癌的恶性程度低于胰头癌，手术切除率和5年生存率都明显高于胰头癌，故现已习惯将胰头癌单列。【病因】本病病因尚不明了，可能与多种因素有关。【病理】壶腹周围癌的组织类型主要是腺癌，其次为乳头状癌、粘液癌。肿瘤生长容易阻塞胆管和（或）胰管开口，较早引起黄疸和消化不良。淋巴结转移比胰头癌出现晚。远处转移多至肝。【临床表现】1. 黄疸：较早出现进行性加重但少数病人可因肿瘤坏死胆管再通而黄疸消退或减轻但以后重新加深呈现波动性黄疸。可有尿色深粪色浅及胆盐在皮下沉着刺激神经末稍而出现皮肤瘙痒2. 上腹痛：消瘦及乏力：由于饮食减少、消化吸收
5、障碍、癌肿消耗等，患者在短期内可出现明显的消瘦和乏力。3. 消化道症状：由于胰液和胆汁排出受阻，患者常有食欲不振、上腹饱胀、消化不良、腹泻等，并出现继发性贫血晚期有腹膜转移或门静脉转移可出现腹水癌肿侵及十二指肠可出现上消化道梗阻或消化道出血。4. 发热：合并胆道感染或邻近部位的炎症，可有寒战高热，甚至出现中毒性休克。5. 肝、胆囊增大：为胆管梗阻、胆汁瘀滞所致，常可触及肿大的肝脏及胆囊。【辅助检查】1. 化验检查：早期淀粉酶可升高血清胆红素般多在13.68mol/L(8mg)以上,大便潜血试验约85100%患者为阳性,镜检可见未消化的肌纤维和脂肪,尿中可有尿糖2. 十二指肠引流：引流液中有时可
6、见鲜血或潜血阳性或可见脱落的癌细胞。3. 影像学检查：（1）胃肠钡餐及十二指肠低张造影检查：（2）B超：可确定胆管扩张对无黄疸者亦能提供早期进一步检查线索（3）CT：对鉴别胰头癌有意义有助于本病诊断可显示肿瘤的位置与轮廓（4）PTC：可显示胆总管下端的阻塞部位。造影后置管引流胆汁可减轻黄疸。注意发生胆漏及胆汁性腹膜炎等并发症（5）ERCP：可以窥视十二指肠内侧壁和乳头情况，并可活检、确诊，对壶腹癌及胰头癌（可有胰管狭窄或不显影等）的诊断均有较大帮助（6）选择性腹腔动脉造影：对胰头癌诊断有益从血管位置改变可间接确定胰腺癌所在部位，对估计根治性手术的可行性有一定的意义。4. 核素检查：可了解梗阻部
7、位【诊断要点】常见临床症状为黄疸、消瘦和腹痛，与胰头癌的临床表现易于混淆。壶腹周围癌三种类型之间也不易鉴别，ERCP在诊断和鉴别诊断上有重要价值。1. 壶腹癌：黄疸出现早，可呈波动性，与肿瘤坏死脱落有关。常合并胆道感染类似胆总管结石，少数患者常被误诊为胆道结石。大便潜血可为阳性。ERCP可见十二指肠乳头隆起的菜花样肿物。胆管与胰管于汇合处中断，其上方胆胰管扩张。2. 十二指肠腺癌：位于十二指肠乳头附近，来源于十二指肠粘膜上皮。胆道梗阻不完全，黄疸出现较晚，黄疸不深，进展较慢。由于周六出血，大便潜血可为阳性，患者常有轻度贫血。十二指肠镜检可见十二指肠降段粘膜溃疡、糜烂，组织活检可确诊。3. 胆总
8、管下端癌：恶性程度较高。发生于胆总管下段，胆管壁增厚或呈肿瘤样，致胆总管闭塞，黄疸进行性加重，出现陶土色大便。多无胆道感染。胰管末端受累时可伴胰管扩张。ERCP胆管不显影或梗阻上方胆管扩张，其下端中断，胰管可显影正常。MRCP也具有重要的诊断价值。【治疗】一旦确诊，应行手术治疗，而后进行各种方式的消化道重建，这是目前最有效的治疗方法。（一） 根治性手术 1.胰十二指肠切除术：适用于无远处转移的壶腹周围癌。切除范围：胰头（含钩突）、远端1/2胃、十二指肠、上端空肠、胆囊和胆总管。尚需同时清除相关的淋巴结。Whipple术以胆肠、胰肠、胃肠顺序吻合，Child术以胰肠、胆肠、胃肠顺序吻合。2. 保
9、留幽门的胰十二指肠切除术（PPPD）：对幽门上下淋巴结无转移、十二指肠切缘肿瘤细胞阴性的壶腹周围癌，可行此手术方式。（二） 姑息性手术对不能手术者或不能耐受手术者，可行内引流术，如胆总管空肠或胆囊空肠吻合术，以解除胆道梗阻；伴有十二指肠梗阻者可作胃空肠吻合，以保证消化道通畅。（三） 辅助治疗1. 化学疗法一般不敏感，术后可用12个疗程。2. 中药治疗【并发症的观察和护理】 胰十二指肠切除术后常见的严重并发症有出血、胰漏、胆漏、腹腔内感染等。1. 出血：早期出血多发生于术后12天内，多由于凝血机制障碍、创面渗血、手术止血不确切或结扎线脱落等引起；晚期出血多发生于术后7天以后，多为感染、胰液或胆汁
10、腐蚀血管引起的迟发性出血。临床早期主要表现为心率增快、脉搏细弱、血压下降，引流管内引流出血性液体大于100ml/h。护理：加强观察引流液的色、质、量，密切观察心电监护各参数值变化，观察皮温、出汗情况等。如出现出血，首先于患者休克卧位；保持呼吸道通畅；建立静脉通路；维持血容量；并估计出血量；按医嘱正确使用止血药；配合抢救。2. 胰漏：是胰十二指肠切除术后最严重的并发症。胰漏多发生于术后57天。临床主要表现为上腹痛、腹胀、发热、腹腔引流液内淀粉酶增高。胰肠吻合口渗出或胰肠引流管引流出浅黄色清亮液体。如发生胰漏，临床应用生长抑素等抑制分泌、禁食，给予TPN以促进胰漏愈合。护理：做好用药后护理；胰漏出
11、现后予腹腔双套管接生理盐水持续冲洗+墙式负压吸引，以减轻胰液对吻合口及体内组织的侵蚀作用，也有利于胰管粘膜的修复，不仅要观察负压吸引液的色、质、量，而且要保持引流管和负压吸引的通畅，控制冲洗液的滴速，维持负压吸引在0.010.02Mpa，压力过大或滴速过快可能继发损伤胰腺残余组织；胰液有腐蚀性，注意保护皮肤。多数胰漏可自愈。3. 胆漏：多发生于术后510天，其发生与很多因素有关，包括术中吻合技术、胆管壁的质地、血供有关。临床表现为胆肠引流管引流出或腹壁伤口溢出胆汁样液体，患者可以出现发热、腹痛。护理：特别注意保持引流通畅，保持吻合口附近皮肤的清洁干燥，防止逆行感染；一定量的胆漏容易造成患者的电
12、解质紊乱，应及时告知医生引流量。一般情况下，只需引流充分都可逐渐愈合。4. 腹腔内感染：主要是由于胰漏、胆漏或腹腔积液继发感染引起的，常表现为高热、白细胞增高、腹腔引流管引流出混浊或脓性液体。护理：接触患者前、后或操作前、后要洗手；严格无菌操作；按医嘱正确抗菌治疗；保持引流管通畅。【护理】（一） 术前1. 焦虑（与担心疾病、环境陌生有关） （1）介绍自己、护士长、责任医生，介绍病区环境、入院制度等 （2）热情服务，耐心解释患者及家属的询问 （3）了解患者的心理状态，鼓励家属探视 （4）介绍成功病例，增强患者信心2.知识缺乏（缺乏与疾病相关的知识） （1）介绍疾病相关知识 （2）向患者及家属解释
13、术前各项准备措施的必要性，取得合作 （3）做好饮食、用药宣教 （4）做好术前宣教及术后宣教，消除患者顾虑3. 有皮肤受损的可能（与黄疸所致皮肤瘙痒有关） （1）告知皮肤瘙痒的原因 （2）检查患者的手指甲，嘱患者剪短指甲 （3）避免搔抓皮肤，以免引起皮肤感染 （4）瘙痒时，可用毛巾热敷或使用润肤乳4. 营养失调-低于机体需要量（与胃纳下降有关） （1）解释充足营养的重要性，改善食物的口味和香味 （2）提供舒适的用餐环境，提供少量多餐、柔软、低脂的饮食 （3）在患者食欲的最佳时间，给予高热量的营养物质 （4）必要时可根据医嘱给予补液支持治疗5. 有体液不足的可能（与口服肠道准备有关） （1）鼓励患
14、者多饮水，防止虚脱 （2）做好饮食宣教，适当补钾，以免因解便过多造成缺钾 （3）必要时按医嘱给予补液支持治疗（二） 术后1. 疼痛（与手术切口，引流管牵拉有关） （1）评估疼痛性质与部位 （2）术后血压平稳后，于半卧位，减少切口张力 （3）应用硬膜外镇痛泵持续止痛，并教会患者及家属正确使用镇痛泵 （4）鼓励家属多与患者交流，分散其注意力 （5）妥善固定引流管，避免牵拉、扭曲、受压2. 有低效型呼吸形态的可能（与全麻有关） （1）术后持续低流量鼻塞吸氧 （2）术后血压平稳后，予半卧位，有利于呼吸运动 （3）观察患者呼吸频率、节律、深浅度，如有异常及时通知医生采取措施3. 活动无耐力（手术创伤大、
15、卧床时间长有关） （1）因下肢缺乏运动，肌肉处于松弛状态，下肢静脉血流迟缓，应鼓励患者早期活动，避免局部皮肤长期受压 （2）定时做足趾伸屈、内旋、外展运动，做踝关节背屈运动，做股四头肌收缩舒张运动等，防止术后下肢深静脉血栓形成4. 有体温升高的可能（与外科手术吸收热有关） （1）监测体温变化，如有异常及时通知医生，按医嘱予物理降温 （2）观察患者皮温、心率等。如皮温过高及时给予测体温，并告知医生 （3）观察患者出汗情况，保持床单位清洁干燥5. 有体液不足的可能（与禁食有关） （1）观察各引流管的引流量和出汗情况，正确记录出入水量，保证出入水量平衡 （2）观察患者心率和血压的变化，防止低血容量发生 （3）观察尿量和尿色，如尿色过深或尿量偏少，及时通知医生，并考虑是否因入水量过少而引起 （4）肠外营养（TPN）：需严格无菌操作，确保TPN的质量，输注速度不宜过快，需在24小时内匀速定量完成。6.有
