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1、 原发性阑尾肿瘤的诊断和治疗 【关键词】 阑尾肿瘤 诊断 治疗 原发性阑尾肿瘤临床上少见，约占阑尾切除送检标本的%1，其临床表现隐匿，缺乏特异性检查手段，术前几乎无法确诊，术中确诊也十分困难。笔者现就近年来国内外相关文献综述如下： 1 原发性阑尾肿瘤的临床特征 阑尾黏液肿瘤 据报道发病率约为%2，分为良性黏液囊肿和恶性黏液腺癌，前者发病率远大于后者，占阑尾黏液性肿瘤的80%以上。阑尾黏液性肿瘤并非真正肿瘤，实质上它是潴留性囊肿，囊肿一般不超过3cm8cm，黏液中不含分泌细胞，不会产生腹膜假性黏液瘤。囊肿瘤体小时，常无任何特异性症状或表现为右下腹隐痛，但在囊肿膨胀性生长过程中可发生阑尾炎、肠梗阻
2、、肠扭转、囊内出血或感染、囊肿破裂及恶变等多种并发症。黏液囊腺癌是术前可能提示的少数阑尾恶性肿瘤之一，瘤体小时，无特异性症状，往往表现为急性阑尾炎，随着癌肿的不断增大或与周围组织浸润粘连时，右下腹可触及肿块，当肿物合并细菌感染时，常被误诊为阑尾周围脓肿。 阑尾类癌 阑尾类癌是最常见的阑尾肿瘤，占阑尾切除标本的%，全部阑尾肿瘤的80%，占全部类癌肿瘤的15%，大多发生于成人，男女之比约为143，据Bowman统计4，3/4阑尾类癌都发生在尖端部，而且73%的肿瘤直径2cm。阑尾类癌病变起源于黏膜下，病灶小，大多生长缓慢，表现为慢性阑尾炎的症状和体征，仅当其刺激浆膜下神经末梢或阻塞阑尾腔时才表现为
3、急性右下腹痛，与急性阑尾炎无法区别，阑尾类癌一般没有类癌综合征。有学者收集阑尾类癌1700例，仅6例发生类癌综合征5，而一旦出现类癌综合征，则意味着病程已进入晚期，多数患者为肝脏广泛转移所致6，绝大多数阑尾类癌为良性生物学特性，转移率很低，转移的可能性取决于原发部位、大小及其浸润程度7。有学者5收集阑尾类癌2200例，仅有48例（%）发生转移，有报道8阑尾类癌1700例，仅有37例（%）发生转移，所有转移者原发灶直径都2cm。一般认为直径2cm，则转移发生率为20%80%，直径12cm转移发生率为%9，但有学者报道10直径仅为的类癌在手术时就有阑尾系膜受侵犯，同时伴有肝转移，肿瘤位于阑尾基层底
4、部者发生转移率高；当瘤体位于黏膜下时不转移，随着浸润深度的增加，转移率也增加8。 阑尾腺癌 原发性阑尾腺癌较为罕见，发病率为%，占阑尾切除标本的%，发病年龄平均为50岁左右，男多于女3，阑尾腺癌多发于阑尾基底部，恶性程度高，易转移穿孔。有学者5复习文献220例阑尾腺癌，发现手术时有83%患者病变已超过黏膜层，40%累及盲肠，20%附近淋巴结已被累及。术中发现已转移者占33%45%11，55%阑尾腺癌有穿孔倾向，58%伴有脓肿12。阑尾腺癌无特异临床症状也无特异检查手段，术前极难确诊，常被误诊为急性阑尾炎（44%），阑尾周围囊肿（14%），慢性阑尾炎（11%）及其他疾病（如肠出血、肠套叠）。有时
5、阑尾炎与阑尾腺癌同时存在。原发于其他部位的恶性肿瘤可转移到阑尾，阑尾腺癌也可以转移到其他部位，也可同时发生大肠癌12。 2 诊断 阑尾肿瘤虽然缺乏特异性检查手段，但影像学检查在诊断中仍起重要作用，B超、CT及X线钡灌肠造影是鉴别阑尾肿瘤与其他疾病的重要检查手段。 B超检查 体积较小的阑尾肿瘤经腹部扫描不易发现，阑尾类癌直径大多 X线钡灌肠 X线钡剂灌肠造影检查在阑尾肿瘤的诊断中有一定的价值，表现为：多数病例阑尾不显影，少数近端显影，远端中断，若钡剂进入囊腔，可显示圆形或椭圆形钡影；回肠末端与盲肠壁内侧间距离增大或弧形压迹，恶性肿瘤累及盲肠时可见盲肠后内侧壁不规则充盈缺损，基底部狭窄；腹部平片可
6、见钙化及肿瘤阴影13。另外，CT、内窥镜也可协助诊断。 实验室检查 对阑尾类癌有一定的参考价值，尿5-羟吲哚乙酸、尿组织胺及血清5-羟色胺的测定等。采用放射性同位素标记奥曲肽闪烁扫描可对80%90%类癌灶作出定位诊断8。 术中探查与病理检查 相应的检查手段虽有一定的临床价值，但阑尾肿瘤诊断的关键在于对本病的认识和警惕，术中仔细探查和病理检查是最可靠的方法。大多数阑尾肿瘤以急性阑尾炎发病，在急诊手术情况下，提高警惕仔细探查尤为重要。术中如发现阑尾较为粗大，触之有硬节或者阑尾局部尤其是尖端球形肿大，呈灰黄色或黄褐色，质地较硬者；或者阑尾肿胀粗大增厚，与周围组织粘连，分离时有胶冻样物溢出；或切除阑尾
7、见其腔内充满黏液，应高度怀疑是恶性肿瘤，术中应一律行冷冻切片检查，以进一步证实或排除本病，提高本病的术中诊断率，并为术式提供科学依据，避免或减少二次手术。对于有慢性腹痛特别是伴有腹部肿块病人，术前应仔细询问病史，反复了解腹痛历史，如经抗感染治疗后腹痛及肿块无好转或好转又复发，则应警惕阑尾肿瘤，应尽可能进行相应检查，提高术前诊断质量。 3 治疗 原发性阑尾肿瘤都应手术切除，根据肿瘤的性质及部位决定术式。 黏液性肿瘤 囊肿未破溃时，肉眼很难鉴别其属性，术中应遵循无瘤观念，手术操作轻柔，用敷料将囊肿及周围组织隔开，尽量不使囊肿破裂，应避免穿刺和切开探查，以防黏液外溢，造成医原性种植，引起腹腔假黏液瘤
8、。囊肿多数位于阑尾远端，一般选择包括囊肿在内的规范阑尾切除术即可治疗黏液囊肿。若根部受累或盲肠粘连，应切除一部分盲肠为宜；对囊肿较大，有可能恶变者，需行盲肠切除或右半结肠切除。病变局限于阑尾的黏液囊腺癌，单纯切除阑尾是可以接受的。若累及盲肠或囊壁周围有浸润，应作回盲部切除或右半结肠切除1。有学者报道14，阑尾良性肿瘤病人中，其结直肠恶性肿瘤的发生率高达33%，故有必要术中仔细检查大肠的其他部分，以免漏诊。 阑尾类癌 阑尾类癌对放疗不敏感，化疗仅有暂时疗效，主要是手术治疗15。手术方式取决于肿瘤的大小、位置、浸润程度及有无区域淋巴结转移。大多数类癌直径2cm，因其转移率高，则应行右半结肠切除，这
9、一观点已被绝大多数学者公认。但有学者认为8，对于直径或者类癌已浸润至浆膜下或阑尾系膜，可行回盲部或右半结肠切除2。1987年有学者16对122例患者进行了长达26年的随访，认为阑尾加上阑尾系膜切除几乎适合所有患者。若阑尾根部切端有癌细胞，肿瘤侵犯盲肠壁，已证实淋巴结有转移，伴有类癌综合征或多发的阑尾类癌，应毫不犹豫地切除右半结肠及区域淋巴结清扫8。 阑尾类癌不作常规化疗，如合并有肝转移及类癌综合症者可使用奥曲肽治疗。85%病人症状可改善，无效时加用-干扰素治疗；肝动脉栓塞可使60%病人症状缓解。5-Fu和Streptozotocin联合化疗80%病人有反应3。 阑尾腺癌 肿瘤的浸润程度是决定腺
10、癌治疗最重要的因素，有学者认为9，黏膜癌（原位癌）可单作阑尾切除，鉴于腺癌好发于阑尾根部，以及其呈浸润性生长，易沿淋巴途径转移的特点，大多数学者认为一旦确诊，应及时行右半结肠切除术，必要时，加区域淋巴结清扫术，术后辅助化疗，以提高生存率。因右半结肠切除5年生存率（65%）是单纯阑尾切除（20%）3倍。因女性常伴有卵巢转移，故术中应探查卵巢，疑有转移时应切除该侧卵巢，对绝经后妇女，可做预防性双侧卵巢切除17。阑尾腺癌术后应常规给予5-Fu、MMC、DDP腹腔灌注化疗或静脉全身化疗，对于合并有肝转移可行肝动脉栓塞加5-Fu和Strepozofociz联合化疗或肝动脉、门静脉DDS泵内灌注化疗18。
11、生物治疗（肿瘤细激活的杀伤细胞、干扰素）也可采用12。 【参考文献】 1苏亦斌，吴伟岗，张祖案.原发性阑尾肿瘤诊治分析J.中国肿瘤临床与康复，2001，8(2)：81 2王夏，王宇.原发性阑尾肿瘤诊治分析J.腹部外科，1998，11(3)：105. 3Deans GT. Spence RAJ Neoplastic lesions of the appendix J. Br J Surg,1995,82(3):299-306. 4Bowman GA, Rosental D. Carcinoid tumors of the appendix J. Am J Surg,1983,146(6):700-703. 5徐光炜，刘宝珠，李风池，等.原发性阑尾恶性肿瘤的诊断和治疗J.海军总医院学报，1995，8(2)：119. 6李德春，陈易人.类癌综合征J.中华外科杂志，1995，33(4)：246. 7陈宏，姜波健，涂长龄，等.阑尾类癌21例诊治分析J.中华普通外科杂志，2001，16(9)：540. 8朱建和，詹华，罗高宏.阑尾类癌32例诊治分析J.中国医师杂志，2017，6(9)：1215. 91 / 1
