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1、工 伤 事 故 月 报 表 2004 年 12 月单位（项目）名称（盖章）：xx工程有限公司1、本月平均人数（人）：70 ；其中：临时工（人）： 10 ；2、分包人员（人）： / 3、本月伤亡事故件数（件）： / ；其中：死亡事故（件）：/ ；重伤事故（件）： / ；轻伤事故（件）：/4、本月伤亡人数（人）： / ；其中：死亡人数（人）：/ ；重伤人数（人）： / ；轻伤人数（人）：/5、本月伤亡事故情况： /姓 名性别工种级别年龄事故发生时间工程名称事故类别伤害程度伤害部位经济损失（元）损失工日（元）用工形式备注 6、本月伤亡事故直接经济损失总计（元）： / ；本月伤亡事故损失工日总计（日）
2、：/7、本企业职工以外人员伤亡情况：死亡（人）：/ ；重伤（人）： / ；轻伤（人）：/注：本表一式2份，1份工地留存，1份上报。单位（项目）负责人： 填表人：xx 填报日期：2004 年 12 月 31 日职 工 伤 亡 事 故 月 报 填报单位：xx工程有限公司工程名称:xx小高层住宅B标段(包括2#人防) 2004年 12 月 31 日 规定报送期:每月终了后二天 闽建安表(九)-2姓 名性别年龄工种用 工类 别负 伤日 期(日/月)伤 愈日 期(日/月)事 故性 质事 故 简 况本月歇工日数累计歇工日数当直接经济损失(元)甲乙丙丁12345678 本月原因检查:消除事故原因所采取的改进措施: 单位（项目）负责人： 填表人：xx 填报日期：2004 年 12 月 31 日
