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1、细菌性痢疾周东辉(主任医师)江苏省人民医院感染科百科名片细菌性痢疾(bacillary dysentery)是由痢疾杆菌引起的肠道传染病，好发于夏秋季。临床主要表现为发热、腹痛、腹泻、里急后重和黏液脓血便，严重者可发生感染性休克和（或）中毒性脑病。本病急性期一般数日即愈，少数病人病情迁延不愈，发展成为慢性菌痢，可以反复发作。西医学名：细菌性痢疾英文名称：bacillary dysentery其他名称：菌痢所属科室：内科 -主要症状：腹泻，发热，腹痛，里急后重主要病因：细菌感染传染性：有传染性目录病原学 流行病学 发病机制 病理解剖 临床表现 1. 潜伏期 2. 急性菌痢 3. 慢性菌痢 诊断鉴
2、别 1. 诊断标准 2. 临床类型 3. 鉴别诊断 疾病治疗 1. 治疗方案 2. 疗效评估 疾病预后 疾病预防 疾病护理 饮食注意 专家观点 病原学痢疾杆菌属肠杆菌科志贺菌属，痢疾杆菌为革兰染色阴性的无鞭毛杆菌，按其抗原结构和生化反应之不同，本菌可分为4群和47个血清型。 痢疾志贺菌S. dysenteriae (A群) 福氏志贺菌S.flexneri(B群) 鲍氏志贺菌S.boydii(C群) 宋内志贺菌S.sonnei(D群) 各型痢疾杆菌均可产生内毒素导致全身毒血症状；痢疾志贺氏菌还产生外毒素，具有神经毒素、细胞毒素、肠毒素作用产生严重的临床表现。 痢疾杆菌在外界环境中生存力较强，在瓜
3、果、蔬菜及污染物上可生存12周，但对理化因素的抵抗力较其他肠杆菌科细菌弱，对各种化学消毒剂均很敏感。1 流行病学(一)传染源：菌痢病人及带菌者。其中非典型病人、慢性病人及带菌者由于症状轻或无症状而易被忽略，故在流行病学中的意义更大。 (二)传播途径：病原菌随病人粪便排出，直接或通过苍蝇污染食物、生活用品或手，经口使人感染；地震，战争，洪水等因素可致水源污染，而引起暴发流行。 (三)易感者：人群普遍易感，病后可获得一定的免疫力，但短暂而不稳定，且不同菌群及血清型之间无交叉免疫，但有交叉耐药，故易复发和重复感染。 (四)流行特征： 季节性本病全年均可发生，但有明显季节性，夏秋季有利于苍蝇孳生及细菌
4、繁殖，且人们喜食生冷食物，故夏秋季多发。 发病年龄以儿童发病率最高，其次为中青年，此可能与活动范围大及接触病原菌机会较多有关。 发病机制痢疾杆菌经口进入消化道后，在抵抗力较强的健康人可被胃酸大部分杀灭，即使有少量未被杀灭的病菌进入肠道，亦可通过正常肠道菌群的拮抗作用将其排斥。此外，在有些过去曾受感染或隐性感染的患者，其肠黏膜表面有对抗痢疾杆菌的特异性抗体（多属分泌性IgA），能排斥痢疾杆菌，使之不能吸附于肠黏膜表面，从而防止菌痢的发生。而当人体全身及局部抵抗力降低时，如一些慢性病、过度疲劳、暴饮暴食及消化道疾患等，即使感染小量病菌也容易发病。 痢疾杆菌侵入肠黏膜上皮细胞后，先在上皮细胞内繁殖，
5、然后通过基底膜侵入黏膜固有层，并在该处进一步繁殖，在其产生的毒素作用下，迅速引起炎症反应，其强度与固有层中的细菌数量成正比，肠上皮细胞坏死，形成溃疡。菌体内毒素吸收入血，引起全身毒血症。 中毒性菌痢的发病机制可能是特异性体质对细菌内毒素的超敏反应，产生儿茶酚胺等多种血管活性物质引起急性微循环障碍、感染性休克、DIC等，导致重要脏器功能衰竭，以脑组织受累较重。 病理解剖病理特点：结肠化脓性溃疡性炎症 （1）乙状结肠、直肠病变为主 （2）弥漫性浅表溃疡 （3）无正常肠道黏膜 （4）病变限于固有层，很少引起肠穿孔和大量出血 （5）中毒型结肠局部病变轻，全身病变重。临床表现潜伏期数小时至7日，平均12
6、日。 急性菌痢1、普通型（典型） （1）毒血症状：畏寒发热，全身不适 （2）肠道症状： 腹痛：便前加重、便后缓解，左下腹明显 腹泻：稀水便或黏液脓血便，1020次/日，有里急后重 体征：肠鸣音亢进，左下腹压痛 2、轻型 类似肠炎，症状轻，易漏诊、误诊。 3、中毒型 27岁儿童多见。全身症状重（以严重毒血症、休克、中毒性脑病为主）、肠道症状轻。 按其临床表现之不同分3型： 休克型 (周围循环衰竭型)：主要表现为感染性休克。由于全身微血管痉挛，而有面色苍白、皮肤花斑、四肢肢端厥冷及紫绀，早期血压可正常，但亦可降低甚至测不出；脉搏细速甚至触不到。可伴有少尿或无尿及轻重不等之意识障碍，此型较常见。 (
7、2) 脑型(呼吸衰竭型)：此型较严重，病死率高，以严重脑症状为主，由于脑血管痉挛引起脑缺血、缺氧、脑水肿及颅内压升高，严重者可发生脑疝。表现为烦躁不安、嗜睡、昏迷及抽搐，瞳孔大小不等，对光反应迟钝或消失，亦可出现呼吸异常及呼吸衰竭。 (3)混合型：具有以上两型的表现，为最凶险类型，病死率很高2。 慢性菌痢指急性菌痢病程迁延超过2个月，病情未愈者，原因有： 1、急性期未及时诊断或治疗不彻底、不适当； 2、患者原有营养不良、免疫功能低下，或原有慢性疾病：肠道、胆道、寄生虫等； 3、神经类型不稳定：有神经官能症。 4、细菌菌型有关；福氏易耐药 诊断鉴别诊断标准一 病史要点 流行病学资料 有不洁饮食史
8、、接触史、当地本病流行情况以及流行区旅游史等。 起病情况 起病急缓，有助于判断不同的临床类型。 主要症状 可有畏寒、发热，主要为腹痛、腹泻，每日大便数次十余次不等。急性期病人多为黏液或黏液脓血便，量不多，有里急后重感。慢性期常为黏液便，或腹泻与便秘交替出现。中毒型菌痢病人可突发高热、反复惊厥、嗜睡，甚至昏迷等。 既往病史 有无类似症状发作史，药物使用情况等 二 查体要点 1生命体征 中毒型病人可有高热；血压明显降低，脉搏细速难以触及；烦躁不安、嗜睡、惊厥、昏迷；呼吸节律不齐、深浅不均等呼吸衰竭的表现。 2腹部体征 急性期病人有左下腹压痛，肠鸣音亢进。慢性期病人左下腹可扪及增粗的乙状结肠。 3其
9、他 慢性期病人可有营养不良、贫血等表现。 三实验室检查 粪便检查 常规检查：粪便外观多为黏液脓血便，无粪质。镜检有大量脓细胞或白细胞及分散的红细胞，如见巨噬细胞有助于诊断。病原学检查：确诊依赖于粪便培养出痢疾杆菌，并同时进行药物敏感试验以指导临床合理选用抗菌药物。志贺菌核酸的检测：用基因探针或PCR法检测，不仅能够缩短检测时间，而且能检出已用抗菌药物治疗病人标本中死亡的志贺菌DNA，故尤其适用于细菌培养阴性的病人标本的检测，可提高45%志贺菌的检出率。 血常规 急性期血白细胞总数增高，多在(1020)109/L，中性粒细胞亦增高。慢性期病人可有贫血。临床类型根据病情的轻重缓急可分为“二期、六型
10、”。急性菌痢（急性期）分为普通型、轻型和中毒型3个类型，慢性菌痢（慢性期）包括慢性迁延型、急性发作型及慢性隐匿型3个类型。 普通型 突起畏寒、发热、全身不适，腹痛、腹泻、里急后重，腹泻初为稀便，不久即转为脓血便。 轻型 全身中毒症状轻，里急后重不明显，稀便有黏液，常无脓血。 中毒型 多见于27岁的儿童，起病急骤，病势凶险，迅速出现面色苍白、四肢厥冷、紫绀和血压下降等周围循环衰竭现象，或出现严重的脑症状（嗜睡、昏迷、抽搐等）和呼吸衰竭。按其临床表现不同分以下3型：休克型（周围循环衰竭型）以感染性休克为主要表现；脑型（呼吸衰竭型）因脑血管痉挛引起脑缺血、缺氧，导致脑水肿及颅内压升高，表现严重脑症状
11、，甚至发生脑疝。混合型则具有以上两型的表现，为最凶险的类型，病死率很高。 慢性迁延型 长期反复腹痛、腹泻，或腹泻与便秘相交替。大便常有黏液或脓血，伴有营养不良、贫血等症状。 急性发作型 病前6个月内有菌痢病史，因受凉、劳累等诱因而出现腹痛、腹泻、脓血便的急性发作，但发热及全身毒血症状不明显。 慢性隐匿型 1年内有急性菌痢病史，临床无明显症状，但大便培养有痢疾杆菌，乙状结肠镜检查有炎症甚至溃疡等病变。 鉴别诊断表1 急性菌痢与急性阿米巴痢疾的鉴别要点 鉴别要点 急性菌痢急性阿米巴痢疾病原及流行病学痢疾杆菌，夏秋季流行阿米巴原虫，散发性毒血症装多有发热及其他毒血症装多无发热，少有毒血症状胃肠道症状
12、腹痛重，有里急后重，腹泻每日十余次至数十次，脓血便，无粪质腹痛轻，无里急后重，腹泻每日数次果酱样便，粪质多体征 作为左下腹压痛多为右下腹压痛粪便检查黏液脓血便，镜检有大量的脓细胞和分散的红细胞，可见吞噬细胞，粪便培养有痢疾杆菌暗红色果酱样血便，有腥臭，镜检白细胞少，红细胞多，有夏-雷晶体，有溶组织阿米巴滋养体乙状结肠镜检查黏膜弥漫性充血、水肿及浅表溃疡黏膜多正常，散在烧瓶样溃疡，边缘深切，周围有红晕急性菌痢 需与细菌性胃肠型食物中毒及急性阿米巴痢疾等疾病鉴别。细菌性胃肠型食物中毒：由于进食细菌及毒素污染的食物所致，表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻等急性胃肠炎症状，大便多为稀水样便，可有脓血便。具有
13、集体进食同一食物及在同一潜伏期内集体发病的特点。确诊有赖于从病人的呕吐物、粪便及可疑食物中检出同一病原体。急性阿米巴痢疾：鉴别要点见表1。 慢性菌痢 需与结肠癌及直肠癌、慢性非特异性溃疡性结肠炎及慢性血吸虫病相鉴别。结肠癌与直肠癌：腹泻久治不愈，伴有进行性消瘦。肛门指诊、纤维结肠镜、乙状结肠镜及钡灌肠可协助诊断。慢性非特异性结肠炎：有反复腹泻及脓血便，但抗菌药物治疗无效。粪便培养无致病菌。纤维结肠镜和乙状结肠镜检查可鉴别诊断。慢性血吸虫病：有血吸虫病疫水接触史，肝脾肿大的体征，直肠镜黏膜活检到血吸虫卵。 中毒型菌痢 休克型应与其他感染性休克鉴别，通过血及大便培养可检出不同的病原菌。脑型需与流行
14、性乙型脑炎鉴别，均发生在夏秋季，有发热、惊厥及昏迷等。但乙型脑炎的病情发展较中毒型菌痢缓慢，以意识障碍为主，休克极少见。脑脊液检查有颅内压增高，有蛋白及白细胞数的轻度增高，乙脑特异性IgM抗体阳性3。 疾病治疗治疗方案急性菌痢 大多数急性菌痢在发病1周左右，症状缓解，约2周自愈。合理的病原治疗加快临床恢复过程，并因消灭结肠黏膜组织内的病原体而避免恢复期带菌者或演变为慢性菌痢。 一般治疗 对急性菌痢病人应消化道隔离至临床症状消失，粪便培养2次阴性。对毒血症状严重者，采用适宜的对症治疗和抗菌治疗的同时，可酌情小剂量应用肾上腺皮质激素。保证每日足够的水分、电解质及维持酸碱平衡，如严重吐泻引起脱水、酸
15、中毒及电解质紊乱者，则静脉或口服补充液体给予纠正。 病原治疗 宜参照当前流行菌株的药物敏感情况选择用药，疗程通常57天。氟喹诺酮类：有较强的杀菌作用，口服完全吸收，是目前治疗菌痢的较理想的药物。首选环丙沙星，其他喹诺酮类，如氧氟沙星、左旋氧氟沙星、莫西沙星等也可选用。此类药物因可能影响骨骼发育，故孕妇、儿童及哺乳期妇女不宜使用，而选用三代头孢菌素如头孢曲松、头孢噻肟。复方磺胺甲恶唑：成人每次2片，一日2次，首剂加倍。儿童剂量酌减。对有过敏者、严重肾病及血白细胞明显减少者忌用。其他：阿奇霉素对耐药的痢疾杆菌有强抑菌作用，阿齐霉素500mg口服1次后，250mg，一日1次，疗程4日4。 慢性菌痢 宜去除诱因，采用全身治疗，如适当锻炼、生活规律及避免过度劳
