医院新增医用耗材申请表（试行）推荐品牌：品牌1□进口 □国产供应商联系人联系方法品牌2□进口 □国产供应商联系人联系方法品牌3□进口 □国产供应商联系人联系方法采购方式及数量（可以附表形式增加）采购方式：□一次性采购 □常年采购 □其他品名型号规格单位*估计单价一次性采购常年采购数量金额＊预计年用量*金额合计金额／／////申请理由1、 用途:(请注明诊疗项目名称及适应症）2、 目前使用的材料情况(可以附表形式增加）:代码品名型号规格单位进口／国产收费价3、 目前材料不能满足使用的原因:4、 申请材料与目前材料相比的优势及目前材料收费价格（是否进医保专项收费目录,每次收费多少?)：5、 其他需要说明的情况:同类材料在安徽同级同类医院使用情况（单价超过1万元的材料须填写本栏）品名医院名称收费价格单位年用量使用科室操作人员技术能力现状及培训计划(单价超过1万元的材料须填写本栏)申购材料成本及效益预测:＊1.材料期限：□ 一次性材料，□ 每件可使用人次，□ 长期使用，该材料每次使用实际成本２.预计每月人次数:;预计每年人次数:＊3.从何项目中收回费用(是否进医保专项收费目录）:否□；是□，医保每次收费 ,每次使用实际收费,该材料每次使用实际成本。
4.预计每年回收费用:科内审查意见：*１对本项申请的科内审查情况:（1） 科内审查会议参加人员：科主任、副主任、申请人、其他参加人员（2） 目前材料的使用情况:（3） 对申请理由的审核意见：*2本材料仅用于以下适应症:*3．本材料每次使用前的科内审批程序:4其他:科主任签字：日 期：各申请部门:请在医务处审核前将前面加星号的栏目务必填全并填写下列信息，以确保医务处的审核能在三个工作日内圆满完成:1、 该材料收费是否进医保?2、 医保每次收费是多少？3、 该材料每次使用实际费用是多少?4、 该材料替代以前的材料,以前材料的收费是多少?5、 应用该材料开展的新技术比以前传统技术收费标准是否有增加?增加多少?6、是否停用目前材料?。