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1、医务人员应知应会手册精简版为了进一步增强医院内涵建设，提升医院整体治理水平，认真做好迎接市卫计委二级甲等综合医院复审工作.根据我院？工作制度？、？岗位责任？、？工作流程？、？突发事件应急预案？以及卫生部？二级综合医院评审标准2021年版？的要求，收录相关知识点汇编成册.各科室人员须认真学习，到达随问随答要求，各项要求务必落实于实际工作，从而到达提升工作效率，提升治理水平的作用.、如何理解等级医院评审检查的方法国务人处检查要点：对科室是否合理的运用PDCA的循环治理法那么进行评价.二、有哪些检查方法查阅资料调查访谈责任、制度及知晓率实地访视核心制度落实个案追踪抽查考核标准落实、掌握情况三、文件查
2、阅1 .科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置.2 .全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容.3 .检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件,弁通知文件资料的解释人到场.4 .在文件审查时会有很多申辩的时机,当检查人员遇到迷惑询问你时，此时答复的方式很重要，答复要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明.当检查者有不同意见时,要虚心请教,弁当而将其意见记录表在笔记本上,同时示谢意.四、对全院职工的要求5 .牢记本人岗位责任.6 .牢记本人岗位相关制度.7 .熟知本岗位质量标准和改良的方法.8 .知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求.9 .参加值班者含医院总值班做好应急考核和处理问题
3、水平考核的准备10 .接受对领导、医院现状的满意度调查，保证满意度，95%.11 .仪表端正、服装整洁、挂牌标准、文明用语、准时上班.12 .做好应急传呼、考核和模拟案例检查的准备.13 .全员正确掌握灭火器的使用方法.14 .全员正确掌握心肺复苏技术.15 .全员正确掌握六步洗手法.五、十三项核心医疗制度首诊负责制度；三级医师查房制度；会诊制度；危重患者抢救制度；疑难病例讨论制度：死亡病例讨论制度；术前讨论制度；手术分级治理制度：查对制度：医生交接班制度：病历标准与治理制度：分级护理制度：临床用血审核制度.六、我院危急值报告工程一检验科危急值工程设置及危急值标生化检验：2.50mmol/L/
4、6.20mmol/L;Na120mmol/L,160mmol/L;Cl90mmol/Lz2120mmol/L;GluW2.20mmol/L,222.20mmol/L;Urea20.0mmol/L;Crea450,0umol/L;CTnl:P日,性临床根底检验：HGB50g/L;WBCl.5X109/L,230.0X109/L;PLTW30X109/L;PT230s;APTTA70s;Fbg1.0g/L二影像科危急值工程设置及危急值标L中枢神经系统：严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期：硬膜下/外血肿急性期：脑疝、急性脑积水：颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死范围到达一个脑
5、叶或全脑干范叶或以上：脑出血或脑堵塞复查CT或MRL出血或堵塞程度加重，与近期片比照超过15%以上.2 .脊柱、脊微疾病：X线或CT检查诊断为脊柱竹折，脊柱长轴成角畸形、椎体粉碎性付折压迫硬膜铤.MRI检查诊断为脊髓损伤.3 .呼吸系统：气管、支气管异物：液气胸，尤其是张力性气胸：肺栓塞、肺梗死O4 .循环系统：心包填塞、纵隔摆动；急性主动脉夹层动脉瘤5 .消化系统：食道异物：消化道穿孔、急性肠梗阻：急性胆道梗阻；急性出血坏死性胰腺炎；肝、胆、脾、胰、肾、肾上腺等腹腔脏器损伤及出血6 .颌面五官急症：眼眶内异物；眼眶及内容物破裂、骨折.颌而部、颅底骨折.三超声科危急值工程设置及危急值标1 .胸
6、、腹腔积液疑心内脏破裂出血患者.2 .考虑急性重症胰腺炎患者.3 .疑心宫外孕破裂或黄体破裂伴腹腔积液者.4 .胎盘早剥患者合并死胎患者.5、胎儿羊水过少合并胎心率异常患者.6 .真、假性动脉瘤.7 .睾丸扭转8 .电生理检查危急值：脑电图：重度异常以上o心电图：报告中严重心律失常、重度心肌缺血、心肌梗死.七、患者十大平安目标目标一：严格执行查对制度，提升医务人员对患者身份识别的准确性1 .进一步落实各项诊疗活动的查对制度,在抽血、给药、或输血时,至少同时使用两种患者识别方法,不得仅以房号作为识别依据.开展请病人说出自己名字,后再次核对确实认病人姓名的方法.2 .在实施任何介入或有创高危诊疗活
7、动前,责任者都要主动与患者或家属沟通，作为最后确认的手段,以保证正确的患者,实施正确的操作.3 .完善关键流程识别举措,即在关键的流程中，均有患者识别准确的具体举措,交接程序与记录文件.4 .建立使用“腕带作为识别标识制度,在诊疗活动中使用“腕带，作为各项诊疗操作前辩识病人的一种手段.目标二；严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱.5 .正确执行医嘱，不使用口头或点知的医嘱.6 .只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱、护士应向医生重述,在执行时实施双重检查.7 .接获口头或通知的患者“危急值或其他重要的检验结果时，接获者必须标准,完整地记
8、录检验结果和报告者的姓名与,进行复述确认无误前方可提供医师使用目标三：严格执行手术平安核查制度和流程，预防手术患者、手术部位及术式错误1 .建立与实施手术前确认制度与程序,有交接核查表,以确认手术必须的文件资料与物品如病历、影象资料、术中特殊用药等均以备妥.2 .建立术前由手术医师在手术部位作标识的即刻停制度与标准,并主动邀请患者参与认定,预防错误的部位、错误的病人、实施错误的手术.目标四：严格执行手卫生标准，落实医院感染限制的根本要求.1 .制定并落实医护人员手部卫生治理制度和手部卫生实施标准,培植有效、便捷的手卫生设备和设施.为执行手部卫生提供必要的保证.2 .制定并落实医护人员手术操作过
9、程中使用无菌医疗器械标准，手术后的废弃物应当遵循医院感染限制的根本要求.目标五：提升用药平安.1 .建立病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期检查的标准制度；存放毒、居IJ、麻醉药有治理和登记制度,符合法规要求.2 .病房存放高危药品有标准,不得与其他药物混合存放,高浓度电解质制剂包括氯化钾、磷化钾及超过0?毁的氯化钾等肌肉松弛剂与细胞毒等高危药品必须单独存放，有醒目标志.3 .病区药柜的注射药、内服药与外用药严格分开放置，有菌无菌物品严格分类存放,输液处置用品备用物品、皮肤消毒剂与空气消毒剂、物品消毒剂严格分类分室存放治理4 .所有处方或用药医嘱在转抄和执行时，都有严格的二人核对、签名程序,
10、认真遵循.5 .在下达与执行注射剂的医嘱或处方时要注意药物配伍禁忌6 .病房建立重点药物用药后的观察制度与程序,医师、护师须知晓这些观察制度和程序,并能执行.对于新药特殊药品要建立用药前的学习制度.7 .药师应为门诊患者提供合理用药的方法及用药不良反响的效劳指导8 .进一步完善输液平安治理制度，严把药物配伍禁忌关，限制静脉输液流速，执行对输液病人最高滴数限定告知程序，预防输液反响.目标六：建立临床实验室“危急值报告制度.1 .“危急值工程至少应包括有：血钙、血钾、血糖、血气、血小板计数,白细胞计数,凝血酶原时间，活化局部凝血活酶时间等.2 .“危急值报告重点对象是急诊科、手术室，各类重症监护病
11、房等部门的急、危重症患者.3 .对属“危急值报告的工程实行严格的质量限制,尤其是分析前质量限制举措,如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定目标七；防范与减少患者跌倒事件发生.1 .对体检、手术和接受各种检查与治疗患者,特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、搀扶、请人帮助或警示标识等方法预防患者跌倒事件的发生2 .认真实施跌倒防范制度并建立跌倒报告与伤情认定制度.3 .做好根底护理，要配好用好护理人力资源，开放床位与病房，上岗护士配比为1：0.4o如果人力配备缺乏,治理者应及时进行人力危机值报告制度.目标八；防范与减少患者压疮发生.1 .认真实施有效的压疮防范制度与举措.
12、2 .落实压疮诊疗与护理标准实施举措.目标九：主动报告医疗平安不良事件.医疗不良时间报告对于发现不良因素、防范医疗事故、保证医疗平安，促进医学开展和保护患者利益是有益的：可有效的预防医疗缺陷：可增加医疗水平和效劳的透明度1 .医院要倡导主动报告不良事件.有鼓励医务人员报告的机制.2 .积极参加中国医院协会自愿、非处分性的不良事件报告系统，为行业的医疗平安提供信息.3 .形成良好的医疗平安文化气氛，提倡非处分性、不针对个人的环境、有鼓励员工积极报告威胁病人平安的不良事件的举措.4 .医院能够将平安信息与医院实际情况相结合，从医院治理体系上，从运行机制上、从规章制度上进行有针对性的持续改良,医院每
13、年至少有两件系统改良方案.目标十：鼓励患者参与医疗平安L主动邀请患者参与医疗平安治理,尤其是患者在接受手术、介入或有创操作前告知其目的和风险,并请患者参与手术部位确实认.5 .药物治疗时，告知患者用药目的与可能的不良反响，邀请患者参与用药时的查对.6 .告知患者提供真实病情和真实信息的重要性.7 .护士在进行护理和心理效劳时,应告知如何配合及配合治疗的重要性.八、平安医院九点要求1 .要切实增强医德医风建设.良好的医德医风是卫生行业的立业之本，和谐的医患关系之源,医疗卫生行业必须首先从自身做起，发挥行业的优良传统，采取有力举措，增强医德医风建设.2 .要强化医务人员的执业治理.医疗机构和医务人
14、员要认真根据法律法规执业临床诊疗标准和技术操作常规开展各类诊疗效劳.3 .要严格执行医疗平安规章制度.各级医疗机构医务人员要增强责任心，果断杜绝危急患者生命的重大医疗平安事故的发生.4 .要增进医患沟通.医疗机构和医务人员要注意对患者的人文关心，健全医患的沟通渠道.5 .要标准投诉治理.各级卫生行政部门、医疗机构要做好投诉的治理，设立制定专门的部门处理患者的投诉，努力把矛盾纠纷化解在萌芬阶段.6 .要做好预约诊疗效劳.各地要拓展提供预约就诊效劳的途径，运用信息技术完善信息技术预约诊疗效劳,要动脑及想方法让群众感觉到医院看病就诊更加方便.7 .要建立医疗纠纷应急处理机制预案.充分和各有关部门共同
15、协，调，共同建立医疗纠纷应急处理平台,完善医疗纠纷应急处置预案；依法打击医闹等违法犯罪行为,维护正常的诊疗程序.8 .要建立医疗平安责任追究制度.各省级卫生行政部门要立即部署开展对本地区医疗机构医疗平安工作的自查自纠.9 .要做好宣传工作.积极与新闻单位沟通，引导群众理性对待可能发生的医疗风险和医疗损害的纠纷，增进社会各界对医学和医疗工作的支持.九、卫生部？二级综合评审标准实施细那么2021年版中条款性质结果是什么？评定遵循的原理是什么？评审采用A-优秀、B-良好、C-合格、D-不合格、E-不适用五档，判定原那么是要到达“E良好档者，必须先符合“G合格档的要求，要到“A优秀，必须先符合“-良好档的要求.评定遵循PDCA循环原理,P-plan,D-do,C-check,A-action,通过质量治理方案的制订及组织实现的过程,实现医疗质量和平安的持续改良.十、卫生部？二级综合评审标准实施细那么?有多少章、节、条、ABCD良好合格不合
