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1、 鼻内镜手术围手术期处理新进展解放军总医院 王荣光 20世纪80年代，奥地利Walter Messerklinger 重新引进了鼻内镜技术，1985年，美国David Kennedy创制了功能性内镜鼻窦手术(FESS)一词，经过30多年的发展，采用鼻内镜技术治疗慢性鼻-鼻窦炎已经取得了长足的进展。如今，应用鼻内镜技术治疗慢性鼻-鼻窦炎在技术方面，已经形成了3种主要的体系：（1）常规的功能性内镜鼻窦手术(FESS）；（2）微创的鼻窦技术（minimally invasive sinus technique，MIST)；（3）气囊导管扩张术1。本文依据常规的功能性内镜鼻窦手术，介绍应用鼻内镜技术治
2、疗慢性鼻-鼻窦炎的围手术期处理的相关问题。所谓围手术期（perioperative period）指的是围绕手术的一个全过程，从患者决定接受手术治疗开始，到手术治疗，再到基本康复，时间大约包括手术前57天至手术后712天。本文提到的围手术期治疗，指的就是这一时间段。一、手术前期1、手术适应证的选择首先强调一个问题，那就是手术治疗应当只限于少数慢性鼻-鼻窦炎患者。对于慢性鼻-鼻窦炎和鼻息肉而言，只有在给予最大的药物治疗之后，鼻-鼻窦炎的症状依然存在，并有明确的鼻腔-鼻窦病变和解剖畸形的情况下，才能考虑手术治疗。即使在手术之后，对于那些仍然有慢性鼻-鼻窦炎症状的患者，还需要继续给予药物治疗，因此，
3、应当将手术看作是药物治疗的辅助手段。2、知情同意（Informed consent）功能性内镜鼻窦手术是耳鼻咽喉科医生最常施行的手术之一，与任何手术操作一样，鼻窦手术也可以发生许多并发症，比如，脑脊液漏，眼眶损伤/视力丧失，死亡等，因此，外科医生应当在手术前向患者详细解释手术的必要性、手术的好处，如果不治疗的缺点，手术方法、手术的预期效果，以及手术的潜在危险等，在患者完全“知情”的前提下，由患者签署知情同意书。知情同意是法律的需要。根据美国的调查，（1）因鼻窦手术引发的法律诉讼中，高达30%的投诉人举证未履行知情同意或在知情同意方面存在缺失2；（2）从1985年至2005年，鼻科索赔占整个耳鼻
4、咽喉科因索赔而做出补偿的70%3；（3）鼻科投诉最常见的并发证包括：颅内并发症（脑脊液漏，脑损伤，脑膜炎，出血）、眼眶损伤（失明、复视）、嗅觉丧失（在临床上，只有40%的鼻科医生向患者提及失嗅这一潜在的并发症）、萎缩性鼻炎、死亡、癌症漏诊或延误诊断。因此，知情同意这一程序非常重要，在患者没有签署知情同意之前，不得做任何手术或有损伤的治疗，特别是功能性内镜鼻窦手术。3、手术前鼻窦CT扫描对于拟行功能性内镜鼻窦手术的患者，手术前应常规做鼻窦CT扫描。鼻窦CT是诊断鼻部疾病的“金标准”，也是 FESS 的路线图（roadmap），对显示病变部位，指示手术范围，预防并发症至关重要。4、手术前鼻内镜检查
5、最近的研究证实，鼻内镜检查对于鼻部疾病，特别是对于慢性鼻-鼻窦炎的诊断是非常重要的。全面的、系统的鼻内镜检查应当有3次通过（passes），第一次通过是沿鼻底进镜，观察鼻腔解剖的全貌，还可以检查鼻咽部和咽鼓管开口；第二次通过是沿中、下鼻甲之间进镜，可以初步检查中鼻道，观察嗅裂区，以及蝶筛隐窝；第三次通过时，如果有可能，内镜要插入中鼻道，这样，就可以详细检查中鼻道的结构和窦口鼻道复合体。鼻内镜检查可以辨认在CT上无法见到的炎性改变，此外，还可以观察慢性鼻-鼻窦炎和鼻息肉对药物治疗的反应。更重要的是，鼻内镜检查可以在手术后持续性观察无症状的病变情况，以及药物治疗的反应，直到恢复到正常的，稳定的黏膜
6、状态4。若有必要，还可以在内镜下取分泌物做细菌培养，以及取病变组织送病理检查。5、手术前全身状况的判断与处理全身麻醉和手术对患者是一种创伤或不良刺激，因此，手术之前，应对患者的全身状况进行系统检查和评估，对于影响手术的疾病应给予治疗，必要时应请相关科室会诊，协助诊断和治疗。除手术的绝对禁忌症之外，一般来讲，高血压患者手术前至少应当将血压控制在收缩压低于180mmHg，舒张压低于100mmHg。对于糖尿病患者，择期手术应控制空腹血糖不高于8.3mmol/L ，尿糖低于（），尿酮体阴性。支气管哮喘患者应近期无发作史，肺功能基本正常。若心脑血管疾病患者长期应用抗凝药物，比如阿司匹林、华法令等，手术前
7、应酌情停药5-10天。对60岁以上患者应谨慎使用止血药。此外，对于高龄患者的手术也应当慎重。二、手术中期1、手术技术分类自1985年David Kennedy 提出了功能性内镜鼻窦手术(FESS)的概念以来，经过30多年的发展，在手术技术方面，大致可以划分为以下5大类1，4。（1） 功能性内镜鼻窦手术（FESS）：手术中需要扩大有病变的鼻窦的自然开口，切除息肉样病变，切除骨性间隔和骨炎性骨，尽量保留鼻腔-鼻窦黏膜。但是，功能性内镜鼻窦手术不是一个标准化的手术，手术范围取决于患者的病情和医生的判断，而且，偶有并发症的发生。（2） 微创的手术技术（The minimally invasive si
8、nus technique，MIST）：手术目的在于扩大窦口周围的移行间隙（transition space），而不是处理鼻窦的自然开口。这一技术的理论基础在于移行间隙的黏膜接触可以损伤黏液纤毛传输功能，从而导致了随后的鼻窦病变。微创的手术技术依据4个解剖标志（钩突、筛泡内壁、鼻丘气房的后内壁和中鼻甲基板），需要处理4个移行间隙（筛漏斗、上半月裂、额隐窝和筛泡后间隙），但是，不处理蝶窦病变。手术中绝大部分操作是应用电动切削器械完成的，手术过程有明确的起点和终点，因此，无论病变的严重程度，每一例手术都是标准化的。（3） 最大的鼻窦手术技术（maximal surgical technique）：
9、主要用于既往手术失败者，手术中应当最大化地扩大自然开口，尽可能切除所有的骨性间隔。（4） 气囊鼻窦手术：应用气囊导管扩张移行间隙和自然开口，不做组织切除。（5） 开放技术（open techniques）：主要用于有并发症的炎性疾病，以及鼻腔鼻窦囊肿、肿瘤等。手术方法包括外部筛窦切除术，柯-陆手术，骨成形额窦手术等，通过外部的，面部，唇下，或冠状切口，以到达鼻窦，手术中可能应用内镜。 以上5种手术方法各有独立的适应证和禁忌症，各有优点和不足之处，在临床上可以根据具体情况，选择应用。2、中鼻甲的处理自从鼻内镜手术广泛开展以来，对于中鼻甲部分或完全切除的争论一直争论不休。反对者居多数，他们认为，手
10、术中应当保留中鼻甲，切除中鼻甲有造成萎缩性鼻炎、嗅觉减退、医源性额窦炎、手术标志缺失，以及鼻出血的危险；支持者认为，部分或完全切除中鼻甲可以改善对鼻腔的观察和接近，减少粘连形成，增加鼻窦开口的通畅性。最近，一篇非随机的，前瞻性研究观察了242位患者，其中47人做了双侧中鼻甲切除术，195人保留了双侧中鼻甲，手术后平均随访17.4个月。虽然接受双侧中鼻甲切除术的患者更容易罹患哮喘、阿司匹林不耐受、鼻息肉，以及既往有鼻窦手术史，但是，结果发现，两组患者在鼻-鼻窦炎残疾指数（Rhinosinusitis Disability Index，RSDI）, 慢性鼻窦炎调查（Chronic Sinusiti
11、s Survey，CSS），或医疗结果研究健康调查简表-36Medical Outcomes Study Short Form-36 Health Survey (SF-36) 方面没有明显差别，而且，接受双侧中鼻甲切除的患者手术后显示了略好的内镜和嗅觉计分。根据以上结果虽然不能推荐常规的中鼻甲部分切除术，但是，这项研究提示，对于有病变的中鼻甲，部分切除是有益的，如果中鼻甲病变严重，全部切除中鼻甲也是必要的5。 3、Coblation-辅助的内镜鼻窦手术在鼻内镜手术过程中，特别是有鼻息肉时，应当设法减少出血，因为小量的出血就可以模糊经内镜传输的视野，影响手术操作。与电动切削器械（microde
12、brider）相比较，应用Coblation低温等离子手术系统施行鼻息肉切除术（Coblation-辅助的内镜鼻窦手术，coblation-assisted endoscopic sinus surgery，CAESS）可以减少出血，在手术时间方面则无明显不同6。此外，据文献报道，Coblation低温等离子手术系统还可以用于鼻腔-鼻窦内翻性乳头状瘤切除术。4、手术中CT 的临床应用2011年，Batra 等7评价了手术中CT扫描在内镜下鼻窦和颅底手术中的应用价值。自2009年12月至2010年5月，49位患者（平均年龄48.6岁，男：女比例 = 1.3:1）在手术结束时接受了手术中容积CT
13、显像(xCAT, Xoran Technologies, Ann Arbor, MI)检查。手术类型包括修正性或原发性内镜鼻腔-鼻窦手术（36例），内镜下良性或恶性肿瘤切除术（10例），内镜下黏液囊肿引流术（2例），以及内镜下肿瘤活检术（1例）。手术中影像检查的适应证（需要了解的情况）包括：鼻窦切除的范围（38例，77.6%），肿瘤切除的范围（11例，22.4%),黏液囊肿引流的适当性（3例，6.1%), 以及额窦支撑物的位置（2例，4.1%)。平均花费的时间为 5.3 分钟，CT 质量优秀24 例 (49.0%),良好15例 (30.6%), 尚可 5例 (10.2%), 5例(10.2%)
14、未能获得CT影像。18%（8/ 44） 的患者需要额外手术干预（additional surgical intervention ），比如，补充的肿瘤切除术，筛窦分隔的切除，Draf IIB手术中额骨磨除，以及重新放置额窦支撑物。Batra 等认为，对于有选择的内镜下鼻腔鼻窦和颅底手术，手术中扫描可能有重要的应用价值。除手术中CT，手术中导航之外，机器人辅助的内镜鼻窦手术（Robot Assisted Endoscopic Sinus Surgery ，RASS）也在临床试用过程中8。机器人手术有可能实现双手、无颤动操作，以提高手术的精细性，减少并发症（颈动脉和视神经）。但是，机器人手术系统价
15、格昂贵，操作复杂，距离临床应用，道路还很遥远。5、鼻腔填塞材料的选择鼻腔填塞是功能性内镜鼻窦手术结束后最后一个步骤，其目的是为了控制手术后出血，促进愈合和预防粘连。可以用于鼻腔填塞的材料大致可以分为以下两大类：1、 不可吸收的支撑物：如凡士林纱条，膨胀海绵等，缺点是可以引起疼痛，48小时后取出时还可以出血，还有粘连形成的危险，因此，有些患者认为，取出鼻腔填塞物是手术后的痛苦事件。2、 可吸收性填塞物：如透明质酸（MeroGel R），羧甲基纤维素（carboxymethyl cellulose ，CMC）等，经临床观察，这些生物相容性、可吸收性填塞物可以减轻疼痛，促进愈合，预防手术后粘连形成，与不可吸收性支撑物相比，有明显的优越性9，10，11。除可吸收性填塞物之外，药物涂层支撑物（drug-eluting stent）在临床上正在处于试验阶段。这种可吸收性填塞物（支撑物）随时间推移（比如在15天内），可以缓慢释放药物，比如地塞米松，实验证实，这种药物涂层支撑物显示了令人满意的息肉缩小以及减少粘连形成，其他优点还有改善鼻窦通畅性，减少中鼻甲外移。5位患者接受了安全性评估，这些患者接受了双侧类固醇涂层支撑物（steroid-eluting stent），没有出现肾上腺抑制
