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1、 对医患纠纷案件的探讨 论文摘要：随着社会的发展，医患纠纷案件呈逐年上升的趋势，也是社会舆论关注的热点之一，也是司法实践和法学研究的焦点。在医疗活动中，往往由于医院管理混乱，规章制度不健全；医疗设备陈旧，缺乏维护，缺乏基本医疗护理条件，对疑难杂症未认真组织会诊，草率得出结论；医务人员的过失行为等等原因，致使患者人身损害的发生，进而引起医疗纠纷，在纠纷发生后也往往由于患者对相关法律，法规的知识缺乏，未及时向医方要求知情权，对相关证据未及时采取保全措施以及在举证期间内未及时申请医疗事故鉴定等原因，造成医方对其责任的推脱，使患者的合法权益受到损害。本人认为：在医疗活动中，一方面患者与医疗机构之间发生
2、一种医疗服务关系，因此医患纠纷发生后，患者或其家属可以依据我国合同法的有关规定，追究医疗机构的违法责任。另一方面，由于医疗事故损害的是公民的人身权，且医疗机构及其医务人员对损害的发生存在过错，构成侵权行为，患者及家属也可以依据我国民法通则对侵权行为的规定要求医疗机构承担侵权责任。因此，本人根据事实情况，重点研究了医患纠纷案件中的举证责任、案件处理中应如何把握医方的过错和医疗行为与受害人损害事实之间的因果关系、医疗事故鉴定结论认识中存在若干问题以及对医疗事故的损害赔偿案件常见的若干问题等以上几个方面存在的问题，以便医患纠纷发生时患方及时有效的维护自己的合法权益，同时本人还结合我国对医疗活动相关法
3、律法规的规定，就医患纠纷案件发表一抒浅见。 关键词： 医疗事故损害赔偿 归责原则 举证责任 医疗事故鉴定 近年来，医患纠纷案件呈逐年上升趋势。医患纠纷如何界定、如何归责、如何认定医疗行为和损害结果之间的因果关系以及审判中遇到的其他问题很值得探讨。本文就上述问题进行探讨，以期达成共识。 一、如何界定医患纠纷案件 （一）医患纠纷的范围 医务界、司法界存有“事故论”和“过错论”两种观点。“事故论”者坚持医疗事故鉴定是启动诉讼程序的前置条件，强调患者须先获医疗事故鉴定，才能起诉医方请求赔偿，否则法院不应受理。“过错论”者认为，人身损害赔偿民事责任的衡量标准是行为人主观上是否有过错，而不是事故，只要医方
4、不能举证证明医疗行为是与损害结果之间不存在因果关系和过错，就应承担败诉责任。 国务院2002年4月14日发布的医疗事故处理条例（以下简称条例）似采用“事故论”观点，第49条第2款规定“不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。”为此，医务界多认为，只有构成医疗事故，人民法院才能作为医患纠纷案件受理。 而最高人民法院则支持“过错论”的观点。最高人民法院副院长黄松有在2017年3月26日召开的全国民事审判工作会议上，明确指出：“人民法院在审理因医疗行为而发生的损害赔偿案件时，要正确理解上位法与下位法之间的关系，要正确理解条例第49条第2款关于不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任的规定。对于鉴定
5、机构认为不构成医疗事故，但经审理能够认定医疗机构确实存在民事过错、符合民事侵权构成要件的，人民法院应当根据民法通则第106条第2款等法律关于过错责任的规定，确定医疗机构应当承担的民事责任，以保护患方的合法权益。”正是基于此，河南省高级人民法院2017年11月制定的关于当前民事审判若干问题的指导意见（下称指导意见）第38条规定，医患纠纷分为医疗事故纠纷和医疗过失损害赔偿纠纷。 （二）医疗事故纠纷和医疗过失损害赔偿纠纷的甄别 医疗事故指导医疗机构及医务人员在医疗过程中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。 医疗事故损害赔偿的构成要件如下： 主体
6、是医疗机构及其医疗人员。医疗机构及其医务人员必须有过失。从审判实践看，医疗机构的过失主要有：医院管理混乱、规章制度不健全；医疗设备陈旧、缺乏维护；缺乏基本医疗护理条件；对疑难病症未认真组织会诊，草率结论等。医务人员的过失主要有：误诊；不负责任，违反规程；对病史采集、病员检查处理漫不经心，草率马虎；擅离职守，延误诊治或抢救；遇到不能胜任的技术操作，既无请示，也不请人帮助，一味蛮干；擅自做无指征有禁忌的手术和检查等。医疗机构及其医务人员必须有违规行为。必须有人身损害的后果发生。医疗机构及其医务人员的行为与人身损害后果必须有因果关系。 2、医疗过失损害赔偿纠纷的概念及类型 医疗过失损害赔偿指在医疗活
7、动中对患者造成损害，但构不成医疗事故。从审判实践看，这种非事故性医疗损害大致有以下几种类型： （1）医疗过程中的故意行为。根据条例规定，医疗事故是过失行为，故意致人损害不构成医疗事故。故意致人损害，医务人员的行为无疑是违法的，构成犯罪，还要承担刑事责任。但同时，医务人员的行为还是一种职务行为，故其在行使职务过程中给患者造成的损害，虽不构成医疗事故，但医方仍应承担责任。 （2）医疗机构中非法行医行为。根据条例第61条规定：“非法行医，造成患者人身损害，不属于医疗事故，触犯刑律的，依法追究刑事责任；有关赔偿，由受害人直接向人民法院提起诉讼。”实践中，一些医疗机构为了经济利益，招收不具备执业医师资格
8、的人从事执业医师工作，或者把一些科室承包给不具备执业资格的人经营，或聘用一些不具备执业资格的所谓“名医”到医院坐诊，其在医疗活动中给患者造成人身损害的，医疗机构对此仍应承担赔偿责任。 （3）医疗机构无过错，但根据有关法律规定，医疗机构应当承担责任。医疗活动给患者造成人身损害，如医疗过程中因医疗器械质量问题造成的人身损害、医疗机构与医疗器械生产厂家共同进行的手术过程中非因医务人员的原因给患者造成的损害等。在这种情况下，能否认定医疗机构存在过错，条例中并未明确，实践中也难以认定。但是，患者确实受到损害，根据民法通则及其他法律规定，医疗机构应向患者承担责任。医疗机构承担责任后，可以向有关责任人追偿。
9、 （4）其他医疗损害行为。根据条例规定，医疗事故是违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故，没有违反的，不是医疗事故。但有时，医疗机构虽没违反规定，但医务人员明显存在过错，比如，医务人员已经认识到采取常规措施难以避免不良后果的出现，并且有能力采取更进一步的措施，但其未采取，由此导致患者人身受到损害，该种情况虽不构成医疗事故，但医疗机构仍应承担责任。 二、医患纠纷案件中的归责原则和举证责任 （一）医患纠纷案件的归责原则 2001年12月21日，最高人民法院出台的关于民事诉讼证据的若干规定第4条规定，“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与
10、损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”由此可见，医患纠纷案件的归责原则属于过错推定原则，即医疗机构应当就自己的医疗行为与受害人的损害结果之间没有因果关系，或自己没有过错提供证据，否则，法律就推定医疗机构有过错，或推定医疗行为与损害结果有因果关系，由此判决其承担赔偿责任。 （二）医患纠纷案件中的举证责任 首先，患者作为原告，必须证明自己确实在被告处接受诊疗以及受到侵害的事故；其次，如患者隐瞒对已不利的证据，比如隐瞒或拒绝提供门诊病历，将承担由此引起的法律后果；最后，医疗机构在诉讼中证明自己没有过错时，依“谁主张、谁举证”的原则，患者也有必须聘请专业人员就医疗行为与损害结果之间
11、有因果关系，被告是否存在过错与被告对质，以便通过庭审举证、质证和认证，查清事实，维护自身权益，并不是举证责任倒置就意味着原告没有举证责任。如：法院对刘某医患纠纷案件的判决，即科学的分配了各自的举证责任。该判决认为，医方在提供了鉴定结论之后，已完成了自己的举证责任。患方仍认为医方有过错的，应当就此进一步提供证据，但其在申请鉴定后，在法院指定的时间内，拒不配合到法院指定的鉴定机关进行鉴定，为此驳回其诉讼请求。 指导意见第41条也规定：“对已经有医疗事故鉴定结论或其他相关证据证明医疗机构没有医疗过失或没有因果关系，患方仍然要求医疗机构承担赔偿责任的，患方应提供证据证明自己的诉讼请求，不能提供证据证明
12、其诉讼请求的，应判决驳回其诉讼请求。” （三）审判实践中，医方提供的证据大致可以归纳有以下十一项内容： 1、门诊病历、住院记录；2、体温单、医嘱单、化验单；3、病理资料、医学影像检查资料；4、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单；5、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料；6、死亡病历讨论记录、疑难病例讨论记录；7、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录；8、对输液、输血、注射、药物的检验报告；9、对尸检的病理解剖报告；10、医疗事故技术鉴定结论；11、其他需要的有关医疗过程中相关证据材料。 患者提供的证据大致可以归纳有以下六项内容；1、在医疗单位治疗的病历及相关票据；2、在治
13、疗过程中的体温单、化验单、医学影像、拍片、检查资料；3、输液、输血、注射、药物等引起不良后果的现场实物；4、身体受到损害后所造成的后果；5如果患者构成伤残的，还须提供权威部门的伤残等级鉴定书；6、其他证明在医疗过程中接受治疗所造成的损害以及侵害结果的存在所造成的损失等有关证据材料。 三、案件处理中应如何把握医方的过错和医疗行为与受害人损害事实之间的因果关系。 （一）医疗行为与受害人损害事实之间是否有因果关系，是医患纠纷中原、被告争论的焦点。案件审理中，因果关系和过错常常是相伴而生的，即通过医方的医疗行为与损害事实之间的因果关系，常可判断出医方主观上的过错，反之，医方主观上的过错又常是通过其医疗行为反映出来的。但审判人员在对法律的理解上，不能把两者混为一谈。依照最高人民法院的司法解释，对过错和因果关系，医方只要举证证明其中一个推定不1 / 1
