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1、心血管内科主治医师考试辅导 专业实践能力 心脏瓣膜病二尖瓣狭窄例题二尖瓣狭窄时最早期的血流动力学改变为A.左心室肥大 B.肺动脉高压C.右房压力增高 D.左房压力增高E.血压升高正确答案D二尖瓣狭窄病理生理先左后右1.左房衰竭期2.右室衰竭期 特别注意：右室衰竭期 呼吸困难可以减轻小结：二尖瓣狭窄主要结构变化左房大；肺动脉高压；右室大注意：左室不大关于二尖瓣狭窄的病理生理正确的是A.由于肺动脉压升高，使左房压升高B.由于左房平均压升高，使肺静脉压和肺毛细血管楔压升高C.右心衰竭使肺毛细血管淤血加重D.左心室扩大E.右心受累与左房压无关正确答案B男性，24岁。风心病，二尖瓣狭窄。辅助检查，左房大
2、，肺静脉压及肺毛细血管压相继升高。该患者属A.左房代偿期B.左室代偿期C.右心受累期D.右室代偿期E.左房失代偿期正确答案E哪种疾病不存在左室增大A.二尖瓣狭窄B.二尖瓣关闭不全C.主动脉瓣狭窄D.主动脉瓣关闭不全E.扩张心肌病正确答案A二尖瓣狭窄时，可确诊合并二尖瓣关闭不全的体征A.心尖区舒张期杂音B.左房增大C.肺动脉瓣区第二心音亢进D.左室增大E.Graham-Steell杂音正确答案D临床表现 先左后右（一）症状1.代偿期 仅有体征，无任何症状，或仅在劳力活动时出现气促、咳嗽。2.左房衰竭期 肺淤血（劳力性呼吸困难、咳嗽、咯血，可为痰中带血丝或粉红色泡沫样痰。亦可有大咯血。）3.右室衰
3、竭期 右心衰竭症状（呼吸困难可以减轻）。4.并发症 急性肺水肿、心律失常症状、栓塞症状。风湿性心脏病二尖瓣狭窄患者经常出现呼吸困难，咳嗽和咯血等症状，随病程延长，上述症状减轻，但出现腹胀、肝大，提示A.二尖瓣狭窄程度减轻B.发生二尖瓣关闭不全C.合并主动脉瓣狭窄D.合并主动脉瓣关闭不全E.进入右心功能不全期正确答案E除哪项外，下列都是二尖瓣狭窄早期A.呼吸困难B.咳嗽C.下肢浮肿D.咯血E.心悸正确答案C下列哪项不是二尖瓣狭窄早期症状A.咳嗽B.心悸C.肝肿大D.呼吸困难E.咯血正确答案C风湿性心脏病二尖瓣狭窄患者早期喷射样大咯血是由于A.支气管黏膜微血管破裂B.肺梗死C.急性肺水肿D.侧支循
4、环支气管静脉曲张破裂E.合并肺部感染正确答案D（二）体征 1.二尖瓣狭窄体征；2.肺动脉高压及右心室扩大体征； 3.右心衰竭体征。二尖瓣狭窄体征 听诊：心尖部可闻及舒张中晚期隆隆样杂音，呈舒张晚期增强，在左侧卧位呼气末听最清楚。心尖部第一心音亢进瓣膜弹性尚好，可闻及二尖瓣开瓣音（修补分离术）。严重粘连开瓣音消失。二尖瓣狭窄瓣膜及瓣下结构严重粘连的临床特征A.心尖区第一心音亢进B.心尖区开放拍击音C.肺动脉瓣区第二心音亢进D.第三心音E.开瓣音消失正确答案E第一心音亢进第一心音减弱第一心音亢进第一心音减弱心脏收缩力度第一心音亢进小结第一心音减弱小结第一心音强弱易混点辨别心室血多还是少多-杂音弱少
5、-杂音强记忆： 多弱 少强第一心音亢进的有A.二尖瓣狭窄B.二尖瓣关闭不全C.主动脉瓣关闭不全D.心肌炎E.心梗正确答案A肺动脉高压及右心室扩大体征 肺动脉高压：P2亢进伴分裂；胸骨左缘第二肋间闻及舒张早期吹风样杂音，为相对肺动脉瓣关闭不全所致的Graham-Steel杂音。右室扩大胸骨左缘第4、5肋间（胸骨下端左缘）可闻收缩期杂音。肺动脉高压P2亢进（P2A2）第二心音分裂（右室收缩时间延长）二尖瓣狭窄时提示肺动脉高压的体征是A.开瓣音B.心尖部舒张期杂音出现得晚C.第一心音亢进D.心界明显扩大E.肺动脉瓣第二心音亢进、分裂正确答案E肺动脉高压Graham Steell杂音：二尖瓣狭窄-肺动
6、脉高压-肺动脉扩大-肺动脉瓣关闭不全记忆窍门：二狭哥胸骨左缘第2肋间闻及舒张期杂音（Graham-steell杂音）二尖瓣狭窄出现Graham-Steel杂音，提示A.二尖瓣狭窄程度很轻B.二尖瓣狭窄合并关闭不全C.合并主动脉瓣关闭不全D.肺动脉瓣相对关闭不全E.三尖瓣相对关闭不全正确答案D右室扩大三尖瓣相对关闭不全：三尖瓣区可出现收缩期杂音右心衰临床表现梨形心左房、肺动脉扩大 心腰部饱满呈梨形二尖瓣（梨形）心是指X线表现A.右心房右心室增大B.左心房左心室增大C.右心室左心室增大D.左心室增大，主动脉弓突出E.左心房右心室增大，肺动脉总干突出正确答案E胸片右前斜位见食管向后移位，系左房扩大所
7、致。左前斜位见左主支气管上移，右心缘可见双房影像。肺瘀血时可见肺门阴影加重，肺下部血管影减少，上部血管影增多，间质肺水肿时可见Kerley B线。梨形心右前斜位食管向后移位双房影 左主支气管上移Kerley B线间质肺水肿梨形心左心缘变直风心病出现吞咽困难最大可能是A.急性咽喉炎B.脑血管意外C.食管癌D.左房明显扩大E.左肺动脉明显扩大正确答案D下列为二尖瓣狭窄左房增大的X线表现，除了A.后前位见左心缘变直B.右心缘有双心房影C.左前斜位见左房使左主支气管上抬D.右前斜位见食道下段后移 E.后前位见上腔静脉突出正确答案E超声心动图检查 1.M型可见二尖瓣回声增粗，双峰消失呈城墙样，前后叶同向
8、运动，左房、右室大；2.二维可见二尖瓣增厚、开放受限；3.多普勒可检出二尖瓣口舒张期异常血流，计算出瓣口面积；4.还可检出左房血栓，经食管超声心动图检出血栓率更高。（二尖瓣狭窄-房颤-血栓）M型超声双峰消失呈城墙样关于二尖瓣狭窄，下列哪项是正确的A.先出现右心衰后出现肺淤血B.左心室扩大C.一旦出现右心衰竭，肺淤血加重D.M型超声心动图，二尖瓣前叶呈“城墙”样改变，前后叶同向运动E.因左房扩大，心电图上P波0.25mV正确答案D心电图重度二尖瓣狭窄有“二尖瓣型”P波：P0.12s伴切迹小结：二尖瓣型P波与肺性P波右房大：肺性P-P高左房大：二尖瓣P-P宽记忆：肺在高处心电图表现：P波有切迹和增
9、宽，往往超过0.12，常见于A.慢性肺源性心脏病B.冠心病C.高血压病D.风湿性二尖瓣狭窄E.病毒性心肌炎正确答案D关于二尖瓣P波正确的是A.由于左房增大造成B.由于右房增大造成C.由于肺动脉高压造成D.由于左室增大造成E.由于右室增大造成F.表现为P波增宽G.表现为P波增高正确答案A、F风心病二尖瓣狭窄发生房颤后，常见的并发症是A.心源性脑缺血综合征B.动脉栓塞C.肺部感染D.亚急性细菌性心内膜炎E.完全性房室传导阻滞正确答案B并发症一、心房纤颤：相对早出现；二、急性肺水肿：重度二窄时；三、血栓栓塞；四、右心衰竭：晚期常见；五、感染性心内膜炎；六、肺部感染：常见。二尖瓣狭窄窦性心律由于过劳而
10、发生急性肺水肿，最恰当的治疗是A.洋地黄B.安定C.心得安D.速尿E.维拉帕米正确答案D急性肺水肿 处理原则与急性左心衰竭所致的肺水肿相似。正性肌力药物对二尖瓣狭窄的肺水肿无益，仅在心房颤动伴快速心室率时可静脉注射毛花苷C。手术治疗 当二尖瓣口有效面积1.5cm2，伴有症状，尤其症状进行性加重时，应用介入或手术方法扩大瓣口面积，减轻狭窄。1.经皮球囊二尖瓣成形术 为缓解单纯二尖瓣狭窄的首选方法。2.二尖瓣分离术3.人工瓣膜置换术 适应证为：严重瓣叶和瓣下结构钙化、畸形，不宜做分离术者；二尖瓣狭窄合并明显二尖瓣关闭不全者。女性，38岁，心悸、气促2年，查体：心尖部舒张期杂音，第一心音低钝，超声：
11、二尖瓣口面积0.8cm2，两瓣叶同向运动，明显钙化，瓣下结构变形挛缩，最佳治疗是A.抗风湿治疗B.抗结核治疗C.闭式二尖瓣交界分离术D.二尖瓣置换术E.二尖瓣成形术正确答案D二尖瓣关闭不全心尖区全收缩期杂音，强度在级或级以上，向左腋下和左背传导，应首先考虑A.三尖瓣关闭不全B.室间隔缺损C.主动脉瓣狭窄D.二尖瓣关闭不全E.功能性收缩期杂音正确答案D病因（一）瓣叶 风湿性损害最为常见二尖瓣脱垂感染性心内膜炎破坏瓣叶。肥厚型心肌病收缩期二尖瓣前叶向前运动导致二尖瓣关闭不全。先天性心脏病，心内膜垫缺损常合并二尖瓣前叶裂，导致关闭不全。（二）瓣环扩大 任何病因引起左室增大或伴左心衰竭都可造成二尖瓣环扩大而导致二尖瓣关闭不全。二尖瓣环退行性变和瓣环钙化。（三）腱索 先天性或获得性的腱索病变。（四）乳头肌 乳头肌缺血短暂，可出现短暂的二尖瓣关闭不全；乳头肌坏死，产生永久性二尖瓣关闭不全乳头肌完全断裂可发生严重致命的急性二尖瓣关闭不全。二尖瓣关闭不全病理生理左房，左室扩大心衰收缩期左室血反流至左房左房负荷
