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1、第十五章 肾功能衰竭复习提要定义 当各种病因引起肾功能严重障碍时，会出现多种代谢产物在体内蓄积，出现水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及肾脏内分泌功能障碍引起的一系列病理生理学紊乱，这一病理过程就叫肾功能不全（renal insufficiency）或肾功能衰竭（renal failure）。临床上表现为尿量与质的改变，氮质血症，水、电解质、酸碱平衡紊乱以及高血压、贫血、肾性骨营养不良等一系列临床综合症。 一、肾功能不全的基本发病环节（一）肾血流量减少 当血容量减少、平均动脉压低于8kPa或肾血管收缩时，肾血液灌流量会显著减少。肾血流量减少，一方面可使流经肾小球的血液量减少，直接降低肾小球滤过率（g
2、lomerular filtration rate，GFR），另一方面由于缺血缺氧，可使肾小管上皮细胞变性坏死，引起肾小管功能障碍，从而导致肾功能衰竭。（二）肾小球滤过功能障碍1.肾小球有效滤过压降低肾小球有效滤过压=肾小球毛细血管血压-(肾小球囊内压+血浆胶体渗透压)。有效滤过压下降，可引起肾小球滤过率降低。 当大量失血、脱水等原因引起血容量减少或/和全身平均动脉压下降时，肾小球毛细血管血压随之下降，因而可导致肾小球有效滤过压下降；而肾小球入球小动脉和出球小动脉的相对舒缩状态，直接影响到肾小球内毛细血管血压，也会引起肾小球有效滤过压和肾小球滤过率的改变。肾小球囊内压一般比较恒定，但在尿路梗阻
3、、肾小管阻塞及肾间质水肿压迫肾小管时，肾小球囊内压升高，从而降低有效滤过压，使肾小球滤过率降低。血浆胶体渗透压的变化一般对肾小球有效滤过压影响并不明显。2.肾小球滤过面积减少 肾脏具有较大的代偿储备功能，切除一侧肾脏，使肾小球滤过面积减少50%后，健侧肾脏仍然可以代偿其功能。但慢性肾炎进行性发展时，肾单位大量破坏，肾小球滤过面积极度减少，可使肾小球滤过率降低，出现肾功能衰竭。3.肾小球滤过膜通透性的改变 肾小球滤过膜由三层结构组成，即肾小球毛细血管内皮细胞、基底膜和肾小球囊脏层上皮细胞（足细胞）。一般来讲，在肾小球发生急性炎症时，内皮细胞的肿胀和炎性渗出物的堆积，可降低滤过膜的通透性，引起肾小
4、球滤过率降低。肾小球滤过膜通透性增高是引起蛋白尿甚至血尿的重要原因。（三）肾小管功能障碍1.近曲小管功能障碍原尿中的水、葡萄糖、氨基酸、蛋白质、磷酸盐、重碳酸盐、钠、钾等绝大部分由近曲小管重吸收，因此，近曲小管功能障碍可导致肾性糖尿、氨基酸尿、水、钠平衡失调等。重碳酸盐重吸收障碍可引起肾小管性酸中毒。2.髓袢功能障碍 髓袢升支粗段对Cl-主动重吸收的同时，伴有Na+的被动重吸收，但对水的通透性低，故而形成了肾髓质间质的高渗状态。此高渗环境是原尿浓缩的重要生理条件。当髓袢功能障碍时，肾髓质的高渗环境受到破坏，原尿浓缩发生障碍，可出现多尿、低渗或等渗尿。3.远曲小管和集合管功能障碍 远曲小管在醛固
5、酮的作用下，能分泌H+、K+和NH3，并与原尿中的Na+进行交换，在调节电解质和酸碱平衡方面起重要作用。远曲小管功能障碍可导致钠、钾代谢障碍和酸碱平衡失调。远曲小管和集合管在抗利尿激素的作用下，完成对尿的浓缩和稀释。若集合管功能障碍可出现肾性尿崩症。4.肾脏内分泌功能障碍 肾脏具有分泌肾素，促红细胞生成素，1.25-(OH)2VD3和前列腺素等内分泌功能。某些肾脏疾病可出现肾素-血管紧张素活性增强，从而形成肾性高血压；醛固酮分泌增多可出现钠水潴留；而肾性贫血的发生与肾实质的破坏导致促红细胞生成素形成减少有关；肾皮质细胞线粒体含有1-羟化酶系，可将由肝脏生成的 25-（OH）VD3羟化成1,25
6、-（OH）2VD3。当慢性肾功能衰竭时，由于肾实质损害，1,25-（OH）2VD3生成减少，可发生低钙血症，从而诱发肾性骨营养不良；肾髓质间质细胞可形成前列腺素(prostaglandin, PG)E2、A2和F2(，其中PGE2和PGA2具有扩张血管、降低外周阻力和促进肾小管排水、排钠的作用。因此，慢性肾功能衰竭时，PGA2和PGE2生成不足是引起肾性高血压的因素之一。肾脏还可合成内皮素、NO和激肽系统的某些成份等血管活性物质，这些物质以旁分泌和自分泌形式作用于局部肾血管，在疾病时，参与肾功能衰竭发生的病理生理过程和肾性高血压的形成。二、急性肾功能衰竭（一）定义急性肾功能衰竭（acute r
7、enal failure）是指各种原因在短期内引起肾脏泌尿功能急剧障碍，以致机体内环境出现严重紊乱的病理过程。临床上主要表现为肾排泄功能障碍和调节功能障碍，包括水中毒、氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒，多数病人伴有少尿或无尿。（二）原因和分类1.根据临床表现和病情轻重分少尿型、非少尿型和高分解代谢型2.根据是否发生器质性损害分功能性和器质性3.根据原因分肾前性、肾性和肾后性三大类肾前性急性肾功能衰竭 见于各型休克的早期。由于失血、脱水、创伤、感染、心衰等各种原因，引起有效循环血量减少和肾血管的强烈收缩，导致肾血液灌流量急剧减少所致。此时，由于肾小球滤过率显著降低，导致尿量减少和氮质血症等，但肾
8、小管功能尚属正常，肾脏并未发生器质性病变，故又称功能性急性肾功能衰竭。如治疗及时，预后良好。否则，持续的肾缺血可导致肾小管变性坏死，出现器质性肾性急性肾功能衰竭。肾性急性肾功能衰竭 由肾实质的器质性病变引起的急性肾功能衰竭称为肾性急性肾功能衰竭。急性肾小管坏死肾缺血和再灌注损伤 各种原因引起的休克在早期未及时抢救，严重而持续的肾缺血即可引起肾小管坏死；肾毒物 包括外源性和内源性肾毒物两大类，如重金属（铅、汞、砷、锑等）、抗生素（新霉素、卡那霉素、庆大霉素、多粘菌素等）、磺胺类药物、某些有机化合物（四氯化碳、氯仿、甲醇、酚等）、蛇毒、碘造影剂、肌红蛋白和血红蛋白及内毒素等均可直接损害肾小管，引起
9、肾小管上皮细胞变性、坏死。肾脏本身疾患 肾小球、肾间质、肾血管的病变，例如，急性肾小球肾炎、狼疮性肾炎、肾盂肾炎、恶性高血压和两侧肾动脉血栓形成或栓塞等，均可引起急性弥漫性肾实质损害，导致急性肾功能衰竭。肾后性急性肾功能衰竭 指由于下泌尿道（从肾盏到尿道口）的堵塞引起的急性肾功能衰竭。常见于双侧尿路结石、盆腔肿瘤压迫输尿管和前列腺肥大引起的尿路梗阻。早期并无肾实质损害，由于肾小球有效滤过压下降导致肾小球滤过率降低，可出现氮质血症、酸中毒等。如及时解除梗阻，肾泌尿功能可很快恢复。（三）急性肾功能衰竭的发病机制1.肾小球因素肾血流减少 肾血液灌注量和灌注压降低；肾血管收缩 肾血管收缩是休克、毒物等
10、引起急性肾功能衰竭初期的主要发病机制。引起肾血管收缩的因素主要是，交感-肾上腺髓质系统兴奋，血中儿茶酚胺增多；肾素-血管紧张素系统的激活（管-球反馈机制），导致肾小动脉收缩，肾血流减少。同时，入球小动脉阻力增高，肾小球有效滤过压、滤过分数和超滤系数（Kf）下降，引起少尿或无尿。肾血管收缩主要发生在肾皮质。肾血管内皮细胞肿胀 肾血管内凝血 部分急性肾小管坏死的患者，其肾小球毛细血管内可有微血栓形成，从而堵塞血管，使肾血流减少。肾小球病变 2.肾小管因素肾小管阻塞 肾缺血、肾毒物引起的肾小管上皮细胞坏死脱落碎片和异型输血、挤压综合征时的血红蛋白、肌红蛋白，均可在肾小管内形成各种管型，阻塞肾小管管腔
11、，使原尿不易通过，形成少尿。原尿回漏 在持续的肾缺血和肾毒物作用下，肾小管上皮细胞变性、坏死、脱落，小管上皮的完整性被破坏，原尿即可经受损的肾小管壁处返漏入周围肾间质，一方面直接造成尿量减少，另一方面又引起肾间质水肿，压迫肾小管，阻碍原尿通过。3.管球反馈作用 管-球反馈调节是肾单位的自身调节活动之一，即当肾小管液中的溶质浓度改变时，其信号通过致密斑和肾小球旁器感受、放大和传递，从而改变肾小球的灌流和GFR，达到新的管球平衡。目前已被认为引起管-球反馈的介质包括一氧化氮（NO）、内皮素、腺苷、前列腺素等。4.肾小管上皮细胞损伤机制细胞能量耗竭 Na+-K+泵活性降低，膜转运功能障碍。细胞内钠与
12、氯蓄积，钾离子丢失，细胞肿胀。细胞骨架结构丧失 蛋白质合成障碍，脂肪形成减少，生化代谢过程减慢或停止。线粒体内嵴肿胀和内质网扩张，氧化磷酸化和蛋白质合成障碍。细胞内钙超负荷，造成各种损伤。 细胞内钙蓄积，引起 线粒体肿胀阻断氧化磷酸化，使能量代谢障碍；胞液Ca2+增加可活化钙依赖性蛋白酶，导致细胞蛋白降解和细胞骨架裂解；激活磷脂酶，使膜磷脂裂解，造成胞膜和细胞器膜受损；促使黄嘌呤脱氢酶转变为黄嘌呤氧化酶,使自由基生成增多。自由基损伤作用 自由基对细胞损伤的途径是：脂质过氧化,使膜受体、膜蛋白、离子通道和膜通透性改变;线粒体功能受损,进一步加剧能量代谢障碍;损伤DNA,造成断裂、交联和染色体畸变
13、等。磷脂酶活性增强，造成膜功能的损害。（三）急性肾功能衰竭时的机能代谢变化 少尿型急性肾功能衰竭的发展过程根据其临床表现特点可分为少尿期、多尿期和恢复期3个阶段。1.少尿期尿量和尿质的改变-(1)少尿或无尿 ；(2)低比重尿 尿比重低，常固定于1.0101.020；(3)尿钠高；(4)血尿、蛋白尿、管型尿 水中毒高钾血症 引起高钾血症的主要原因是：尿量减少使钾随尿排出减少；组织损伤和分解代谢增强，使钾大量释放到细胞外液；酸中毒时，细胞内钾离子外逸；输入库存血或食入含钾量高的食物或药物等。代谢性酸中毒 发生原因是：肾小球滤过率降低，使酸性代谢产物滤过减少而在体内蓄积；肾小管分泌H+和NH3能力降
14、低，使碳酸氢钠重吸收减少；分解代谢增强，体内固定酸产生增多。酸中毒可抑制心血管系统和中枢神经系统功能，影响体内多种酶的活性，并促进高钾血症的发生。氮质血症 血中尿素、肌酐等非蛋白质含氮物质的含量显著升高，称氮质血症。其发生机制主要是由于肾脏不能充分排出体内蛋白质代谢产物以及蛋白质分解代谢增强所致。2.多尿期 急性肾功能衰竭患者，如能安全度过少尿期，尿量开始增加到400ml/d以上时，即进入多尿期。说明肾小管上皮细胞已有再生，病情趋向好转。 多尿发生的机制是，肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复正常；新生的肾小管上皮细胞功能尚不成熟，钠、水重吸收功能仍然低下，原尿不能充分浓缩；肾间质水肿消退，肾小管
15、内管型被冲走，阻塞解除；少尿期中潴留在血中的尿素等代谢产物，开始经肾小球大量滤出，增加了原尿的渗透压，产生渗透性利尿。3.恢复期（四）急性肾功能衰竭的防治原则1.预防原则2.治疗原则 少尿期 以维持内环境的相对平衡为总原则。控制输入液量，“量出为入”，防止水中毒、肺水肿、脑水肿和心力衰竭的发生；纠正高钾血症；纠正酸中毒；控制氮质血症：限制蛋白质摄入量，滴注葡萄糖和必需氨基酸，以减少蛋白质分解和促进蛋白质合成，预防并积极抗感染等。 上述保守治疗无效，病情进一步加重，肌酐清除率下降超过正常的50%，血肌酐、尿素氮进一步升高，或有高血钾、酸中毒及肺水肿和脑水肿先兆者，应尽早进行透析治疗，包括腹膜透析和血液透析。 多尿期 初期，因患者仍有高钾血症、酸中毒和氮质血症，故仍需按上述原则处理。以后根据情况，注意补充水、钠、钾和维生素等。 恢复期 加强营养，增强活动，以逐渐恢复劳动
