膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断(附图)膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断膝关节疼痛的评估 1、病史 2、体检 3、影像学检查 4、实验室检查病 史疼痛的特点– 发作：快、慢、隐匿性– 部位：前、后、内侧、外侧、不定位– 持续时间：持续痛、间歇痛– 严重性 （程度）– 性质：钝痛、刺痛、休息痛、运动痛、夜间痛加重或缓解的因素– 急性损伤：伤后是否能继续活动或负重，还是因疼痛不得不停止活动机械性症状– 交锁：半月板破裂、游离体– 爆裂声：韧带损伤– 弹响声：半月板破裂– 打软膝：不稳定（髌骨半脱位、韧带撕裂、半月板破裂）肿胀、积液– 急性 （2小时内）、大量、张力大：韧带撕裂或关节内骨折 （血肿）– 慢性 （24～36小时）、轻中度：半月板损伤或韧带损伤– 活动后反复发生：半月板损伤损伤机制– 是否直接暴力？– 足是否着地？– 是否减速或急停或急转或快速侧移？– 是否跳起再着地？– 是否有扭转力？– 是否有过伸力量？既往史– 既往损伤史或手术史– 过去膝痛的治疗史：药物、支具或理疗– 其他病史：痛风、假痛风、类风关或其他退变性关节病 体 检* 检查必须与对侧无症状的膝关节相对照* 红斑、水肿、瘀青、颜色改变* 肌肉萎缩 （特别是股内侧肌）* 压痛– 部位：髌骨、髌韧带、胫骨结节、股四头肌腱、内外侧关节线、股骨髁、胫骨髁、鹅足– 程度– 是否随关节活动改变* 活动度：过伸－0°－屈曲* 髌股关节检查– 髌上囊：积液– 髌股关节轨迹– 摩擦音 （感）、弹响– 股四头肌抗阻力试验– 髌股关节挤压试验– Q角：>15°是髌骨半脱位的易感因素– 髌骨恐惧试验：疼痛和脱位感– 髌骨关节面压痛* 交叉韧带– 前交叉韧带 ：前抽屉试验、Lachman试验、Jerk试验、Pivot-shift试验– 后交叉韧带 ：后抽屉试验、Lachman试验、胫骨后沉征 （posterior sag sign）ll 侧副韧带内侧副韧带 外翻应力试验 0°位 屈曲30°位外侧副韧带 内翻应力试验 0°位 屈曲30°位* 半月板– 关节线压痛– McMurray test：弹响 影像学检查 X线摄片a、常规三个位置 1、正位（前后位） 2、侧位 3、髌股关节轴心位b、髁间窝位或隧道位 屈膝40°～50°后前位 股骨髁骨软骨炎c、站立 （负重）位 – 骨关节炎* CT* MRI实验室检查* 如果膝关节有发热、明显压痛、积液、因疼痛活动受限，提示感染或急性炎症性关节病1、ESR 2、CRP 3、关节穿刺，关节液检查 包括：（细胞分类计数、葡萄糖定量 、蛋白定量、细菌培养、药敏、结晶体）* 风湿病（相关检查）鉴别诊断* 病人的年龄和疼痛部位是准确诊断的二个重要因素 髌骨半脱位 Patellar Subluxation* 最多见于十几岁的女孩和年轻妇女* 发作性的膝关节打软* Q角增大 （>15°）* 髌骨恐惧试验 （Patellar apprehension sign)阳性* 轻度积液* 中、重度积液说明有关节内血肿，提示髌骨脱位伴骨软骨骨折和出血 胫骨结节骨骺炎 Tibial Apophysitis or Osgood-Schlatter Lesion* 多见于十几岁的男孩 （特别是正处于快速生长期的13、14岁男孩或10、11岁女孩）* 疼痛局限于胫骨结节 * 蹲、跪、上下楼梯或股四头肌强力收缩时疼痛加重，跳跃、跨栏等运动加重病情* 胫骨结节局部肿胀、发热、压痛 * 抗主动伸膝运动或被动过屈膝关节时可引发疼痛 * 没有关节积液 * X线摄片可阴性，或可见胫骨结节处钙化阴影，髌韧带 增厚，胫骨结节前软组织肿胀。
偶尔可见胫骨结节撕脱样改变 （须与撕脱骨折鉴别）* 好发人群与胫骨结节骨骺炎一样* 但病变和压痛部位在髌骨下极* X线侧位片正常或在髌骨与髌韧带结合部有斑点状的钙化阴影，钙化点融合后看上去像髌骨下极延长了此现象多见于足球运动员 偶尔，此症也可发生于髌骨上极髌腱炎 Patellar Tendonitis or Jumper’s Knee* 多见于骨骼成熟后，髌骨下极腱－骨交界部* 比较模糊的膝前痛* 下楼或跑步等活动后疼痛加重* 髌骨下极髌韧带压痛，但直腿抬高试验时压痛常常消失，说明病变部位位于髌韧带的深层，直腿抬高时髌 韧带的浅层纤维紧张，保护了深层纤维* 抗阻力伸膝活动时疼痛* 没有关节积液* X线摄片阴性分裂 （二分）髌骨 Bipartite Patella* 常见于儿童，多双侧性 * 一般认为是正常骨化的变异，可在十几岁时融合 * 症状： – 运动时疼痛或运动后疼痛 – 膝关节屈曲时疼痛、下跪时疼痛 – 上下楼梯时疼痛 – 行走时疼痛 – 受冷时疼痛 – 无症状 * 体征： – 分裂部扣击痛：可诱发有症状的分裂髌骨的疼痛，无症状者阴性 – 分裂骨片局部骨性隆起 – 股四头肌萎缩 – 髌骨摩擦音 – 大多无关节积液、跛行和关节活动度受限 l 有时需与骨折鉴别。