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4、理医、患、保三方关系的一种规则。管理型医疗是全球范围的一种政策选择。建立和实行医疗保障制度，促进国民素质的提高是绝大多数国家的经济社会发展目标之一，但不同国家的政府在建立和实施医疗保障制度中的作用和责任是不同的。现阶段医疗保险的责任分担机制不符合市场经济的要求，也与各级政府财政的承受能力不匹配。从计划经济转向市场经济，政府在医疗保险领域的职能和定位不断发生着调整和变化，政府逐渐从市场主体的位置上退下来，走向更加超然的监管者角色。关键词：医疗保障，政府职责，管理型医疗With the management of medical duties positioning analysisYue Gon
5、g-zheng , Pan-hu（School of Public Policy and Management, Tsinghua University, P.R.China, 100084）Abstract: Management of medical doctors is handled, with, and maintaining a tripartite relationship rules. Management of global health is a policy choice. Establishing and implementing the medical support
6、 system for the vast majority of countries is improving the quality of national economic and social development goals, but different governments in the establishment and implementation of the medical support system, the role and responsibilities are different. Medical insurance burden-sharing mechan
7、ism at this stage is not consistent with the requirements of the market economy, and all levels of government financial capacity mismatches. From planned economy to market economy, the government in the field of medical insurance functions and positioning of the ongoing restructuring and changes, th
8、e government gradually to withdraw from the market place down towards more independent regulator.Keywords: Medical protection, government functions, management of medical1 概念界定与问题的提出现代管理的概念起源于19世纪末20世纪初，它的主要内容是计划、组织、领导和控制。管理的最初层次是产品的输出竞争，一个新奇、质量高、价格低的产品就可以轻而易举地将竞争对手打败。管理的高层次是规则的输出，规则的竞争也许不像产品那么具体，它要
9、靠运行的技术和手段，但规则的先进性却是竞争的法宝。管理型医疗就是处理医、患、保三方关系的一种规则。管理型医疗是一种以控制医疗费用为主要目的的医疗保障模式，是一种集医疗服务提供和经费管理为一体的医疗保障模式。关键在于保险人直接参与医疗服务体系的管理。它具备以下几个要素：根据明确的选择标准来挑选医疗服务提供者（医院、诊所、医生）；将挑选的医疗服务提供者组织起来，为被保险人提供医疗服务；有正式的规定以保证服务质量，并经常复查医疗服务的使用状况；被保险人按规定程序找指定的医疗服务提供者治病时，可享受经济上的优惠 许正中著：社会医疗保险：制度选择与管理模式，北京，社会科学文献出版社，2002年版，第53
10、页。2 管理型医疗：医疗保险的全球选择2.1 医疗费用上升，财政不堪重负。巨额的医疗费用已经使各国财政不堪重负，并从一定程度上阻碍了宏观经济的发展（见下图所示）。医疗卫生的消费占GDP的比例越来越高，发达国家平均为7%-9%，而美国为14%，德国卫生保健总开支占国内生产总值的比例在1975年是8，在1990年是8.2%，到了1997年就涨到了10.4%，相应的疾病基金开支比例也从6.4%上升到7.5%；据统计资料分析,1950年法国医疗费用占GDP的比例为3.4%,1990年达到8.8%,目前已达10%，其医疗保险基金由于长期入不敷出,现面临严重困难，而现阶段中国的医疗费用占GDP的比重为5%
11、左右，与世界平均水平比起来，尚有一定的空间 乌日图著：医疗保障制度国际比较研究及政策选择，第140页，博士学位论文，中国社会科学院，2003年5月。 图1 OECD国家医疗费用占GDP比例说明 李晖博士医院成本核算讲稿，清华大学医疗保险高级培训班，2003年8月，北京 数据摘自李晖博士医院成本核算讲稿医疗费用不断上升的原因很多，但归结起来主要的原因有三个：人口老龄化。人口老化将增加劳动年龄人口的负担，给社会公共福利、医疗卫生等方面带来影响。联合国专家预计，全球人口到2050年将比目前增加30亿达到90亿的惊人数字，然而由于本世纪人类生育率和死亡率的大幅度降低，人口老化造成劳动力衰退的问题暂时将
12、取代人口爆炸的忧虑，而成为21世纪人类所面临的最大挑战，在过去的半个世纪全球人类平均寿命从46岁延长至66岁，欧美和日本等先进国家更首次出现60岁以上人口超过15岁以下人口的现象。欧洲是最早步入老化社会、世界上最老的地区，1996年65岁以上人口比重平均为14%。老年人随着生理功能的减退，机体抵抗力下降，疾病发生率大大高于其他人群，特别易受到高血压、糖尿病、中风、肿瘤、老年痴呆等慢性疾病的侵蚀。我国1998年国家卫生服务调查表明，全国60岁以上老年人两周患病率为全部人群的1.7倍，慢性病患病率为全部人群的4.2倍，人均患有23种疾病。在步入老年之后还继续保持健康之身躯的人数实在是少之又少，许多
13、人从5060岁开始就与各种顽疾和伤残纠缠不清，空有很长的寿命却无法安享晚年。有研究表明，65岁以上老人的医疗支出比年轻人多得多，一般相当于3：1。在美国，三分之一的医疗开支用于65岁以上的老年人；在澳大利亚，60岁以上老年人的人均健康支出是15岁以下人口人均支出的6倍；在日本，老年人医疗费用是其他人群的5倍，约占国民医疗费用的50，世界银行1993年的发展报告指出：在对工业化国家和发展中国家的一份大规模抽样调查中发现，老年人口比重可以解释医疗卫生费用和公共年金支出变化的92%。也就是说，医疗费用和养老金增长的主要原因是人口老龄化带来的。疾病新特点。一方面由于生活水平的提高，高血脂、心脏病等心脑
14、血管疾病发病率越来越高，并有发病年轻化的趋势。研究表明30多岁患心脏病和脑血栓的人群占全部心脑血管疾病人群的比例正在不断上升。另一方面，由于人口流动的加快和全球化的发展，老的传染病又死灰复燃，被带到世界各地；新的传染病不断爆发，甚至引起国家公共危机，已经超越了一个国家可控的范围，只有世界各国联合起来才能抑制疾病的蔓延。技术进步引导医疗科技化。在过去的100年里，生物医学和医疗技术使医疗卫生发生了巨大的变化，20世纪给人们的深刻印象，就是在庞大的现代化医院中令人目不暇接的各种诊断治疗仪器和设备。从X射线、心电图到电镜、内窥镜、示踪仪、超声诊断仪，再到CT扫描、正电子摄影（PET）、核磁共振成像（
15、MRI）等，使诊断发生了革命性的变化。此外，铁肺、肾透析机、心脏起搏器、人工器官等也显示出新技术、新材料在临床治疗中的重要作用。临床医学中昂贵的治疗虽然挽救了某些危重病人的生命，延缓了死亡的进程，但它为病人和社会带来的沉重经济负担越来越受到人们的批评。“技术至善论”者拥有雄心勃勃的幻想：人类可以消除一切病痛，人的所有器官都可以象机器的零件一样损坏后可以更换。但我们不要忘记能够给一个垂死的病人换上一颗人工心脏的费用可以给几百万名产妇进行产前检查，这其中是否存在不公平性。美国一个负责医疗行政的人员曾计算，一次人工心脏手术所耗费的钱就相当于在诊所中11900人次保健门诊需要的费用，我们是不是应该把11900个门诊病人拒之门外，来挽救一个心脏病患者的生命？很明显，过分依赖高技术，不仅给患者生理和心理上造成巨大创伤，同时也给公共卫生造成资源的浪费。2.2涉及主体太多，中间需要协调与管理医疗保险涉及的主体通俗的说有患者、医院、保险公司和政府四方关系，但实际运作的主体远远超过4个，包括参保人、缴费人、受益人、医疗保险经办机构、基金管理公司、基金托管机构、医疗服务机构（营利和非营利）、药店、类似医生协会和药品协会的NGO组织、社会保障部门和卫生部门、监督评价机构等等。如何将这些组织和机构
