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1、颈淋巴结清扫术治疗颈淋巴结结核郭冰刘维波邵彬姜辉春巴图冯锐张绍坤毕竟【摘要】目的探讨混合型颈淋巴结结核的外科治疗途径。方法采用颈淋巴结清扫术治疗122例混合型颈淋巴结结核。并对脓肿、窦道，肿大淋巴结大小、个数、发生部位、病理类型进行分析。结果122例颈淋巴结结核全部治愈，随访17年无复发。广泛性、顺行性感染、慢性迁延性是混合型颈淋巴结结核的特征。结论颈淋巴结清扫术是治疗混合型颈淋巴结结核的理想术式，具有治疗时间短、疗效确切、切口隐蔽、无功能障碍、并发症少等优点。【关键词】结核，淋巴结颈淋巴结清扫术Radical neck dissection in treating cervical lymp
2、h node tuberculosisGuo Bing, Liu Weibo, Shao Bin, et al. Mudanjiang Hospital， Mudanjiang 157009【Abstract】ObjectiveTo evaluate the significance of radical neck dissection intreatment of mixed-type cervical lymph node tuberculosis. MethodOne hundred twentytwocases with mixed-type cervical lymph node t
3、uberculosis were treated with radical neckdissection and the results of the treatment were reported. The size, number, location andpathologic types of abscess, fistula and lymph node were also analyzed. ResultAll thepatients were cured without relapse during 17 year follow-up. Spreading antegradeinf
4、ection and chronic recurrence were found to be the characteristics of mixed-type cervicallymph node tuberculosis. ConclusionRadical neck dissection is an effective and safeapproach for treating the disease.【Key words】Tuberculosis, lymph nodeRadical neck dissection颈淋巴结结核多见，临床治疗方法颇多。但疗效不确切、易复发。我院从1991
5、1997年应用颈淋巴结清扫术治疗混合型颈淋巴结结核122例，效果满意，现报告如下。临床资料1.一般情况：本组122例，共行125次手术，其中男26例，女96例。发病年龄1254岁，2140岁86例，占70.5%。病灶位于左颈56例次，右颈69例次，其中双颈3例。合并脓肿58例，窦道22例，肺结核11例，腋窝淋巴结结核7例，其它结核2例。淋巴结结核发生部位、大小及个数详见表1。2.淋巴结结核分型：我们根据临床表现，将颈淋巴结结核分为三型。儿童期颈淋巴结结核特点为双颈沿胸锁乳突肌走行的小串珠样淋巴结肿大，属口咽原发综合征，治疗应用6RH方案；区域结节型颈淋巴结结核特点为区域淋巴结肿大，可选择区域性
6、淋巴结清扫术治疗。此二型不在本文讨论范围。混合型颈淋巴结结核临床表现为以一侧为主的颈淋巴结广泛肿大，沿胸锁乳突肌走行，大小不一，可伴有明显的淋巴结周围炎，病史较长，有自觉痛或压痛，肿大淋巴结相互粘连、融合成团块状、活动受限。如发生干酪坏死，则液化形成寒性脓肿，合并感染可穿破淋巴结被膜向表皮蔓延，在局部形成红肿，有明显波动感。在本组有58例次，占46.4%。如脓肿破溃或切开引流，可形成经久不愈的窦道。在本组有22例，占17.6%。脓肿与窦道发生部位详见表2。表1淋巴结结核发生部位、大小、个数发生部位例次比例(%)淋巴结大小(cm) 淋巴结个数0.51.0 1.12.0 2.13.0 3.1 13
7、 46 79 10枕三角125 100 125 125 79 26 0 0 24 101肩锁三角125 100 125 125 109 32 0 87 28 10颌下三角97 77.6 39 47 34 13 31 49 17 0肌三角78 62.4 47 42 4 0 57 21 0 0颈A三角125 100 125 125 112 19 0 27 45 53颏下三角12 9.6 4 3 5 0 8 4 0 0表2脓肿与窦道发生部位部位脓肿窦道合计例次百分比例次百分比例次百分比枕三角25 20.0 12 9.6 37 29.6肩锁三角17 13.6 5 4.0 22 17.6颌下三角4 3.
8、2 1 0.8 5 4.0肌三角2 1.6 0 0 2 1.6颈动脉三角9 7.2 4 3.2 13 10.4颏下三角1 0.8 0 0 1 0.8合计58 46.4 22 17.6 80 64.03.麻醉及术式：122例125次手术均选用全麻，无麻醉并发症。均采用颈淋巴结清扫术，取单臂弧形切口、颈阔肌下解离皮瓣，前至中线，上至下颌骨下缘，后至斜方肌前缘，保留胸锁乳突肌、颈内静脉、副神经，清除全部肿大淋巴结及软组织，并尽最大可能保留耳大神经(本组47例次)、肩胛舌骨肌(本组66例次)、颈外静脉(本组44例次)，注意颈部血管、神经的副损伤，严密缝合颈静脉角处，防止乳糜漏。标本可分23块切除。对脓
9、肿侵及皮肤者，应用刀片充分刮除结核性肉芽肿，至创面干净，即创面出现散在小出血点为止；侵及肌肉者，以胸锁乳突肌最为常见，处理上可用电刀沿脓肿边缘切至正常肌肉组织为止。以上两点非常重要。如为脓肿已切开引流，则距切缘23 mm处切除原皮肤切缘、缝合。如有窦道则行小梭形切除之，冲洗创面，置负压引流后缝合。4.术后病理检查情况：本组手术标本全部行病理组织学检查，对能触及和见到的肿大淋巴结全部取材。淋巴结结核在病理学上分为干酪坏死性和增殖性，而在实际切除的标本上几乎未见到孤立存在的病例。我们将两种类型并存的称为混合型。病理类型与脓肿、窦道的关系详见表3。表3病理类型与脓肿窦道的关系组别伴炎症伴脓肿伴窦道伴
10、钙化例次百分比例次百分比例次百分比例次百分比混合型90 72.0 37 29.6 6 4.8 1 0.8增殖为主型26 20.8 19 15.2 4 3.2 0 0干酪坏死为主型9 7.2 2 1.6 12 9.6 3 2.4合计125 100.0 58 46.4 22 17.6 4 3.25.围手术期治疗及住院时间：本组病例多数为复治病例。术前均经抗结核、抗炎治疗2周，这有利于淋巴结周围炎的消退从而方便手术操作。对寒性脓肿形成者，如未侵及皮肤则不予处理，如皮肤红肿、脓肿欲自行破溃，可沿皮纹走行方向切开引流，目的为减轻皮肤张力，有利于炎症消退而进行手术。术后应用抗生素57日及3RH方案治疗，伴
11、有其他部位结核者以3RHS/9RH方案治疗，本组患者住院1228日，平均20日。6.并发症及复发率：本组术后皮缘坏死9例次，经换药处置多在2周内痊愈。左颈乳糜漏2例，经适当处置即可治愈。122例125次手术患者全部治愈，经17年随访无1例复发。讨论全身淋巴结均可发生结核，但以颈部淋巴结结核最为常见，约占淋巴系统疾病的8090%1。国内报告665例肺外淋巴系统结核中，颈淋巴结结核占8490%，占外科住院患者的5%2。可见其发病率很高，但在治疗上，该病却既不被外科医生所重视，又常常被专科医生所忽视。一部分患者早期诊断并给以规范化疗可以获愈，但有一部分患者即使在全身化疗下，仍发生肿大淋巴结周围炎、干
12、酪坏死，继而出现寒性脓肿，发生率可达20%；另一部分患者由于不规则化疗造成反复发作，每到春秋季节，气候变化较大时，各种不同因素造成机体抵抗力低下，而使以往颈淋巴结结核内源性复发，甚至形成寒性脓肿、感染、破溃形成窦道，经久不愈，给患者造成了极大的心理、生理上的痛苦，因此选择彻底的治疗手段十分必要。颈淋巴结结核的治疗方法很多。除全身化疗外，目前的手术治疗多是单纯淋巴结摘除术，或病灶清除术。我们认为这只适用于孤立的肿大淋巴结。但临床单纯孤立的淋巴结结核少见，且切除范围有限，而清除的彻底性如何是决定复发与否的关键，结核性淋巴结肿大的治疗原则是一定要将结核病变的组织彻底清除干净，如有残留，虽有化疗作保障
13、，仍可造成复发2。而如果复发就手术切除，势必在颈部造成多个手术瘢痕，影响美观。对脓肿形成者采用穿刺抽脓注化疗药物，不能清除结核性肉芽肿、彻底消灭残腔，且易合并感染，很难取得满意疗效。脓肿切开引流者，脓肿周围肿大的淋巴结也可发生干酪坏死、液化，而形成多个淋巴结相通的内窦道，极不易愈合。单纯瘘管、窦道切除，采用局部麻醉，术野小，颈部解剖复杂，切除的范围难以估计，手术风险性大3，4。中医药治疗时间长，局部皮肤愈合过程中形成的瘢痕极不规则，面积大，影响美观。上述治疗方法，均有易复发、疗程长、影响美观等缺点。而颈淋巴结清扫术完全可以弥补其不足，充分达到清除病灶的目的。颈部淋巴结占全身的1/3，总数在15
14、0200枚。本组122例125次手术标本全部经病理证实，平均每例次在3060枚之间，平均每例次45枚(见表1)。肿大淋巴结以枕三角、肩胛三角、颌下三角、颈动脉三角多见，且直径在1.13.0 cm之间，表现出颈淋巴结结核的第一个特征即分布的广泛性。颈部淋巴引流的特点为由上向下、由外及内，从肿大淋巴结分布的数量和脓肿、窦道分布的区域(表2)总结出颈淋巴结结核的第二个特征即口咽综合征引起的颈淋巴结结核的顺行性感染。从病理类型与脓肿窦道的关系(表3)看出，病理类型以增殖型为主，但不论哪种类型，在每例次手术标本中均伴有各个不同时间的病理表现过程，绝非孤立存在。由此可见颈淋巴结结核的第三个特征即慢性迁延性
15、。颈淋巴结清扫术用于治疗颈部转移癌已有90余年的历史，由于其疗效显著已被公认为经典的手术方法5。由于颈淋巴结结核具有广泛性、顺行性感染及慢性迁延性的特征，因此我院将颈淋巴结清扫术应用到颈淋巴结结核的治疗上，并取得了满意的疗效。在颈淋巴结清扫过程中，保留了颈内静脉、胸锁乳突肌、副神经，避免了术后颈部不对称、肩部功能障碍及局部水肿。由于清除了足够的范围，防止了复发。在熟练技术提高的基础上，尽可能地保留副神经、肩胛舌骨肌、耳大神经，能更好地提高患者术后的生活质量。因此我们认为颈淋巴结清扫术是外科治疗颈淋巴结结核最理想的术式，适用于内科保守治疗无效、反复发作并有脓肿、窦道形成者，即混合型颈淋巴结结核无其它禁忌证的情况下均可采用。综上所述，混合型颈淋巴结结核由于其广泛性、顺行性感染和慢性迁延性而决定了诸多治疗方法的局限性、易复发性等弊端。本组122例125次手术病例，术后随访17年无复发。由此可见只要临床分型合理，选择手术指征正确，操作认真细致，颈淋巴结清扫术是治疗混合型颈淋巴结结核最有效、最可靠的方法。具有住院时间短、疗效确切、无复发、切口隐蔽、不影响美观、并发症少、无功能障碍、术后用药时间短等优点，值得推广。作者单位：157009 黑龙江省牡丹江市肿瘤医院(郭冰、邵彬、姜辉春、巴图)；牡丹江市结核病防治院(刘
