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印花税核定征收申请（变更、取消）表 金额单位： 元纳税人辨认号：纳税人名称： 上年缴纳印花税状况1、“三自”纳税购花金额：2、汇总缴纳，缴款书记载纳税金额：3、缴纳印花税占主营收入比例：印花税状况鉴定项目纳税人自报状况税务机关核定状况1、应税凭证登记薄健全（ ）不健全（）健全（ ）不健全（ ）2、应税凭证提供状况据实报送（ ）不据实报送（ ）据实报送（ ）不据实报送（ ）3、汇总缴纳印花税报送状况据实报送（ ）不据实报送（ ）据实报送（ ）不据实报送（ ）核定项目本期核定征收期起本期核定征收期止应税凭证类型(征收税目）行业类型应税凭证计税项目核定比例备注纳税人意见：经办人： 负责人： 签章 年 月 日 年 月 日 主管税务机关意见：经办人： （公章） 负责人： 年 月 日注：印花税状况鉴定指需申请（变更、取消）核定征收旳应税凭证旳管理状况
