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1、-精品word文档 值得下载 值得拥有-附件1医师定期考核机构信息登记表机构名称安顺堂中西医诊所机构性质医疗机构 医疗机构执业许可证号码PDY11062237021217D2132预防、保健机构 中华人民共和国组织机构代码证号码L1395404-1医疗卫生行业、学术组织社会团体法人登记证号码机构地址崂山区中韩街道王家村社区法人代表赵学鹏联系电话13665429221邮政编码266101机构一般情况提 交材 料目 录（附后）1.医师定期考核机构信息登记表；2.医疗机构执业许可证，中华人民共和国组织机构代码证或社会团体法人登记证书副本复印件；3.拟成立的医师定期考核委员会组织架构、成员名单及个人简
2、历；4.医师定期考核工作制度和具体实施方案；5.省级卫生行政部门规定的其他材料。单 位意 见法人代表（签字）： 单位（盖章） 年 月 日 机 构主 管 部 门 意 见 年 月 日（盖章）卫 生 行 政 部 门意 见 年 月 日（盖章）注：1.此表一式2份，一份审批后由本单位存档，一份由卫生行政部门存档。 2.机构一般情况应当包括床位情况、医师情况、组织机构情况及诊疗量等。 附件2 医师定期考核管理工作组织机构组建情况表表（一）市级卫生行政部门名称市级考核机构名称考核类别所负责考核的医师所在机构名单表（二）设区市名称县（市、区）县级考核机构名称考核类别所负责考核的医师所在机构名单附件3医师定期考
3、核表（一般程序） 考核年度：姓名性别出生年月 年 月相片学历毕业学校工作单位参加工作时间 年 月医师资格证书编码取得时间 年 月医师执业证书编码取得时间 年 月执业情况在职/返聘执业经历 年执业范围医师行为记录良好行为记录受到的表彰、奖励完成的政府指令性任务取得的科研技术成果不良行为记录违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况发生医疗事故情况考核意见工作成绩评定完成工作数量 合格 不合格完成工作质量 合格 不合格完成政府指令性工作情况 合格 不合格执业机构评定意见： 合格 不合格 执业机构盖章 年 月 日考核机构复核意见： 同意 不同意职业道德评定执业机构评定意见： 合格 不合格执
4、业机构盖章 年 月 日考核机构复核意见： 同意 不同意业务水平测评有关法律、法规、专业知识以及专业技术操作的考核或考试对其本人书写的医学文书的检查患者评价和同行评议省级卫生行政部门规定的其他形式结论 合格 不合格 考核机构盖章 年 月 日考核结果考核结论 合格 不合格 考核机构盖章 年 月 日备注注：1.在选定的内打“”。2. 考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。附件4医师定期考核表（简易程序） 考核年度：姓名性别出生年月 年 月相片学历毕业学校工作单位参加工作时间 年 月医师资格证书编码取得时间 年 月医师执业证书编码取得时间 年 月执业情况在职/返聘
5、执业经历 年执业范围医师行为记录良好行为记录受到的表彰、奖励完成的政府指令性任务取得的科研技术成果不良行为记录违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况发生医疗事故情况医师申请简易程序考核理由 本人签名： 年 月 日执业机构评定意见： 同意 不同意 执业机构盖章 年 月 日考核机构复核意见： 同意 不同意考核意见工作成绩评定完成工作数量 合格 不合格完成工作质量 合格 不合格完成政府指令性工作情况 合格 不合格执业机构评定意见： 合格 不合格 执业机构盖章 年 月 日考核机构复核意见： 同意 不同意职业道德评定执业机构评定意见： 合格 不合格执业机构盖章 年 月 日考核机构复核意见： 同意 不同意个人述职 本人签名： 年 月 日执业机构评定意见： 同意 不同意 执业机构盖章 年 月 日考核机构复核意见： 同意 不同意 考核结果考核结论 合格 不合格 考核机构盖章 年 月 日备注注：1.在选定的内打“”。2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。附件5北仑区第二周期医师定期考核人员申报表医师执业注册所在机构（盖章）： 填表人： 联系电话： 传真： 年 月 日序号姓名性别注册年度医师执业证书编号类别专业考核结果学分是否达标工作成绩职业道德
