血糖异常与防治

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1、山东大学附属千佛山医院 李妍写在课前的话药源性血糖异常是指药物诱发的血糖值超出正常血糖波动范围的一种异常现象。近年来随着临床用药的不断发展，由药物引起血糖异常的病例报道日益增多，血糖异常变化不仅会给临床治疗带来干扰，而且还可使高危人群诱发严重的不良反应。因此关注药物引起的血糖异常变化，了解如何预防与处理，对于保障患者的用药安全非常重要。血糖指的是什么？血糖的调节有哪些？血糖调节的生理意义是什么？一、血糖的调节及生理意义(一) 血糖 血糖：指血液中的葡萄糖浓度 , 在正常情况下人体血糖维持一个相对恒定的状态，正常人的空腹血糖浓度是4.4-6.1mmol/L（ 80-110mg/dL ）,正常的非

2、空腹血糖浓度是4.4-7.8mmol/L（80-140mg/dL ），一旦血糖超过了这个范围，人体就发生一系列病理变化。正常人体内存在一套精细的调节糖代谢的机制，在一次性食入大量的葡萄糖以后，血糖水平不会出现大的波动和持续升高。 （二）血糖的调节 血糖由体内多种因素共同调控，主要是由代谢调节和激素调节这两大因素来调控，使血糖保持在一个适当范围。 1. 血糖的代谢调节 上图为血糖代谢调节机制的示意图，血糖主要有三个来源，一是从食物中摄取，二是在不进食的情况下，肝糖原或肌糖原分解为糖，三是非糖物质转化为糖，即糖异生作用,同时机体也在不断的消耗以平衡血糖水平。血糖的去路主要有三个，一个是氧化分解功能

3、，最终生成二氧化碳和水，二是转化为糖原在肝脏和肌肉中储存起来，三是经过磷酸戊糖途径，转化为其他糖，主要是指核糖,四是转变为非糖物质，如脂肪或氨基酸储存起来。因此 , 糖在体内有进有出，维持一个动态平衡的状态。 2. 血糖的激素调节 1） 降低血糖的激素 胰岛素 (insulin) ：为体内唯一降低血糖水平的激素 , 胰岛素目前也作为一种重要的治疗药物。 作用机制： i. 促进葡萄糖转运进入肝细胞 ii. 加速糖原合成，抑制糖原分解 iii. 加快糖的有氧氧化 iv. 抑制肝内糖异生 v. 减少脂肪动员 2） 升高血糖的激素：具有拮抗胰岛素的升糖作用。 i. 胰高血糖素：是由胰岛细胞分泌的； i

4、i. 糖皮质激素：是由肾上腺皮质束状带所分泌的； iii.生长激素：由脑垂体分泌的； iv. 儿茶酚胺类激素：由肾上腺髓质细胞分泌的； v. 甲状腺激素：由甲状腺分泌的； vi. 生长抑素，胰岛素样生长因子等。 （三） 血糖恒定的生理意义上图显示了血糖的调节过程，左侧血糖水平升高时，胰岛 细胞释放胰岛素到血液中，同时肝脏吸收葡萄糖，以肝糖原的形式储存起来，体细胞从血液中摄取葡萄糖进行利用，这样血糖水平逐渐降低，胰岛素的分泌相应减少；在低的血糖水平下，胰腺 细胞分泌胰高血糖素进入血液，同时肝脏分解肝糖原，各种升糖激素分泌增加，从而使血糖提高。血糖通过这一系列的精细调节，维持在一个相对恒定的水平上

5、。 血糖恒定的生理意义，主要体现在保证重要组织器官的能量供应，特别是某些依赖葡萄糖供能的组织器官，如： 1. 脑组织不能利用脂肪酸，正常情况下主要依赖葡萄糖供能； 2. 红细胞没有线粒体，完全通过糖酵解获能； 3. 骨髓及神经组织代谢活跃，经常利用葡萄糖供能。 (四) 药源性血糖异常（ Drug-induced glycemia abnormality ） 正常人体内的血糖状态，是维持在一个狭窄的范围之内的。很多外在因素都能破坏这一平衡，使血糖发生异常。其中由药物导致的血糖过高或过低统称为药源性血糖异常。有学者给它做了定义：药源性血糖异常就是药物诱发的血糖值超出正常血糖波动范围的一种异常现象。

6、 (五) 药源性血糖异常的危害 1. 药源性低血糖 1）不可逆的脑细胞损伤； 2) 严重时可致昏迷甚至死亡。 2. 药源性高血糖 1） 进一步发展为糖尿病，属于除了 型糖尿病、 型糖尿病和妊娠型糖尿病之外的其他特殊类型； 2.）长期高血糖可以增加心脑血管疾病发生的风险； 3） 严重时可出现酮症酸中毒等急性并发症。 二、药源性血糖异常的流行病学 上图显示了药源性血糖异常的性别分布。曾有研究对 1998 年到 2008 年间， 176 篇国内外期刊所报道的药源性血糖异常事件做了进一步的分析，结果发现就性别而言，男女性发生药源性血糖异常均有报道。其中男性比女性发生的略多一些，在 176 篇期刊中，提

7、到的 299 例血糖异常中，共有 162 例男性，大约占 54% 。而女性大约占 46% 。 上图显示了药源性血糖异常的年龄分布（ 1998-2008 年间 176 篇国内外期刊报道）。在年龄分布上，药物引起血糖异常的情况与年龄无关，任何年龄均有可能发生。而 6080 岁之间的老年人群比较多，几乎占了一半，说明在老年人用药的时候应该特别警惕药源性血糖异常现象。 上图为致血糖异常的药物种类分布（ 1998-2008 年间 176 篇国内外期刊报道）。在致病药物的统计上，多种药物可致不同程度的血糖异常。其中报道最多的是皮质激素及相关用药，其次是抗微生物药物，另外不容忽视的是中药也可对血糖造成影响。

8、 上图为药源性血糖异常与给药途径相关分布（ 1998-2008 年间 176 篇文献报道）。在给药途径方面，口服给药是引起血糖异常的主要途径，共有 186 例占 62% 。而静脉滴注给药有 97 例占 32% 。在致死的病例中口服给药就占了 6 例，由此可见指导患者掌握正确的服药方法和剂量，以及对于服用降糖药物的患者进行血糖监测是非常有必要的。而对于注射给药的患者，在用药时应该加强巡视，一旦出现血糖异常等情况应该及时采取措施，并做及时的处理。 三、药源性血糖异常的诊断与临床表现 （一） 药源性血糖异常的诊断 药源性血糖异常目前还没有明确的诊断标准，一般是从病人的用药史与临床表现特点来综合判断的

9、，可以参考药品不良反应报告表上提供的五条标准来进行诊断。第一用药与不良反应的出现有无合理的时间关系，第二反应是否符合该药已知的不良反应类型，第三停药或减药后反应是否消失或减轻，第四再次使用可疑药品是否再次出现同样反应，第五反应是否可用并用药的作用、患者病情的进展、其他治疗的影响等因素来解释。根据其后的判断，可将药物与血糖异常的关联性评价评价为有关、很可能、可能有关、可能无关、未评价和无法评价这几项，再进行分析。 对已经发生的血糖异常进行诊断时，还可通过病因检查来进行诊断。如检查血清 C 肽，可以识别是否为人为的过多注射胰岛素而致的低血糖，通过测定血清或尿液中的磺脲类成分的水平，可以推测为是否过

10、量服用磺脲类药物而导致的低血糖。 药源性低血糖和药源性高血糖的临床表现是什么？ (二) 药源性血糖异常的临床表现 1. 药源性低血糖 1） 药源性低血糖（ Drug-induced hypoglycemia ）：是由药物引起的低血糖。 2） 症状与体征 有交感神经兴奋症状及脑功能障碍：心悸、心动过速、焦虑不安、出汗、自觉发热、饥饿感、无力、头痛、严重者意识恍惚、抑郁、嗜睡、视物障碍、昏迷；血糖低于 2.78mmol/L 3. 需注意： i. 药源性低血糖的高危人群是正在使用降糖药物的糖尿病患者。 这个药物相关性事件在临床上比较多见，对于糖尿病人是个持续的威胁，因为有实验证明，血糖上下波动对于病

11、人血管造成的损害远远大于高血糖的危害，又有专家指出一次严重的低血糖事件可以抵消几十年良好的血糖控制所带来的血管受益； ii. 不同药物致低血糖症状不同，主要表现在致病程度的差别； iii. 低血糖症状的出现与血糖下降的速度与程度有关。 有时血糖下降速度过快，即使病人的血糖值不低，但也可表现出低血糖的症状。 iv. 尤其要警惕 “ 无症状低血糖 ” 。对于一些老年病人经常发生 “ 无症状低血糖 ” ，因为老年病人的 受体数目下调，同时神经兴奋的阈值是升高的，在发生低血糖的时候，即使有了器官的损害，他们却不一定有明显的临床症状。其实这是很危险的，容易被临床忽视，低血糖得不到及时处理而造成更加严重的

12、后果。 除了糖尿病人在接受降糖治疗时会出现低血糖，非糖尿病人在使用降糖药的时候，也可以导致药源性低血糖；而其他非降糖药物有时也可以导致低血糖。 4) 预后及可能的并发症 药源性低血糖如果及时被发现并得到良好的控制，则预后较好；但是长期反复出现低血糖则可损害脑和神经的正常功能。严重低血糖可能导致的并发症包括大脑和神经系统的损害，有时候病人可以出现昏迷、惊厥等症状。 2. 药源性高血糖（ Drug-induced hyperglycemia ） 1) 定义 药源性高血糖是指应用某些药物的时候，非糖尿病或者已控制的糖尿病患者多次出现空腹血糖 7.0mmol/L ，伴或不伴有糖尿病的临床症状。多数的药

13、源性高血糖临床症状比较轻微，偶然可致酮症酸中毒等急症。 2) 药源性高血糖的临床表现药源性高血糖的临床表现不如低血糖时那么明显，有时根本没有临床症状，只是在常规血糖监测的时候发现有血糖增高的现象，部分可出现典型的临床表现，即通常所谓的三多一少症状。多饮多食多尿而体重减少，病人会感觉全身乏力、精神萎靡，有时还可出现餐前低血糖表现；病人感觉乏力、多汗、颤抖、饥饿感，这是由于高血糖之后机体进行自身调节而引发的现象；部分男性还可出现皮肤搔痒、阳萎，女性出现外阴搔痒、月经失调、性欲减退、便秘等。四、致病药物与发病机制 （一）致病药物特点： 1. 种类多：降糖药与非降糖药；中药与西药 2. 影响血糖机制不

14、同 3. 部分呈剂量依赖性 4. 有的药物可致不可逆性身体机能或者器官的损害 上表列出了引起血糖异常的常用药物及致病特点。表格中涉及的药物种类很多，包括降糖药与非降糖药，甚至也包括部分中药。各类药物影响血糖波动的机制不同，部分药物作用呈剂量依赖型，有的药物可以导致不可逆的身体机能或者器官的损害。 (二) 中草药亦可引起血糖波动 1. 升高血糖的草药成分： 紫苏、龙胆草、秦艽、三七、瓜蒌、贝母、全蝎、党参、刺五加、杜仲、鹿茸、甘草等； 2. 降低血糖的草药成分： 麻黄、黄连、大黄、五加皮、苍术、茯苓、薏苡仁、人参、黄芪、白术、淫羊藿、枸杞子、女贞子、山茱萸、苍耳子、牛蒡子、桑叶、葛根、知母、夏枯

15、草等。 致血糖降低的药物包括哪些？致血糖升高的药物包括哪些？ (三) 致血糖降低的药物 导致血糖降低的药物，主要包括降血糖药，水杨酸类药物， 受体阻滞剂， NSAID 抗炎药，乙醇，血管紧张素转化酶抑制剂，奎宁和奎宁丁，磺胺药，单胺氧化酶抑制剂，舍曲林，喹诺酮类药物，百日咳博代杆菌疫苗，锂制剂等等。 1. 降血糖药：是最常引起药源性低血糖的药物，包括胰岛素与口服降糖药。 可能的致病因素： 1） 血糖控制较差； 严重低血糖病史； 2） 给药方法不当（剂量、给药时间、剂型）； 3） 比如某些缓释剂型分开使用的时候，可以导致活性成分的不适而导致低血糖，有些短效的餐后血糖调节剂应该是餐前使用的，而病人在餐后使用也可以导致严重的低血糖。 4） 过分饮食控制； 5） 肝肾功能低下，造成对降糖药物清除能力下降，药物在体内蓄积而致低血糖； 6） 有垂体、肾上腺、甲低、胰高血糖素减少等疾病； 7） 饮酒，酒精与降糖药之间有协同降糖效应，而且酒精本身也有降糖效应。 2. 水杨酸类药 1) 以 2 岁以下小儿多见； 2) 对糖尿病患者或有肝肾功能障碍的非糖尿病患者，单用此药也可发生致命性低血糖昏迷； 3) 发病机制 i. 至今未完全阐明，可能与下列因素有关： ii. 降低肝糖原的生成和胰