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1、疑难病例讨论时 间：2010-5-24 15：00主 持：石*科主任参加人员：林*主任医师，吴*、王*副主任医师；林*、俞*主治医师；何*、沈*、游*住院医师；吴*护士长，郑*、林*、林*等护士记 录 者： 何*何*汇报病史：患者，张*，男，80岁，以反复咳嗽、咳痰10年，气促2年，加剧11天。为主诉入院。11天前受凉因咳嗽，咳痰，活动动后气促，伴双下肢浮肿，拟慢性阻塞性肺病急性加重期，肺部感染，型呼吸衰竭，收住*医院。予“头孢地嗪、左氧氟沙星”抗感染等治疗，症状无改善。9天前始出现发热，最高体温为38.8，并出现神志不清，血压下降，血压最低降至73/36mmHg,查血气分析：PH:7.03，
2、PaO2：101mmHg,PCO2：160mmHg,诊断型呼吸衰竭，肺性脑病，予多巴胺升压，气管插管及呼吸机辅助呼吸等处理后，血压改善，神志转清。但发热无改善，6天前再次出现血压下降、气促，予气管切开术，术后胸片示：右侧气胸（肺压缩约50%），行右侧胸腔闭式引流术，痰培养检出酵母样真菌，予大扶康每日0.4g抗真菌，泰能1.0g q8h抗感染等处理后症状仍无明显缓解，仍血压不稳定、发热，为进一步治疗，转诊我院。既往有冠状动脉粥样硬化性心脏病4年。入院查体：T 37.1 P 71次/分 R 31次/分（呼吸机辅助呼吸） BP 135/63mmHg（多巴胺12g/kg.min）SpO2 100(Fi
3、O2 60) 气管切开状态，神志清楚，极度消瘦外观。桶状胸，双侧呼吸运动度减弱，肋间隙增宽。右胸壁触及皮下捻发感，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音稍弱，可闻及较多湿性啰音及少量哮鸣音。心尖搏动点位于第五肋间左锁骨中线内1.0cm，剑突下可见心脏搏动，心相对浊音界缩小，心音稍低，心率71次/分，律齐，P2A2。腹部触软，全腹无明显压痛、反跳痛，肝右肋缘下1cm、剑突下3cm可及，质软，边缘锐利，无明显触痛，骶尾部见度褥疮。杵状指，双手背至婉关节、双下肢至膝关节水平轻度凹陷性浮肿。痰涂片革兰阴性杆菌；胸片：双肺感染性病变，双侧少量胸腔积液。痰培养显示鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌生长。入院后第三天再发气
4、胸，并出现右胸腔内出血，气道血性痰，予胸腔闭式引流治疗，血、气胸消失，气道血性痰亦改善。入院后多次查血常规示：血小板进行性下降，最低降至54109/l，血凝指标示：PT延长达5秒以上，3P阳性，考虑DIC，根据细菌学及经验治疗先后予克倍宁、左氧氟沙星、特治星、米诺环素抗细菌，呼吸机辅助呼吸及营养、支持、扩容及抗DIC等治疗。患者DIC曾一度控制，血小板恢复正常，血压改善，停用多巴胺。但患者肺部感染一直反复，肺部湿啰音增多，昨日复查血常规示:WBC17.3109/l，今上午查胸片示：双肺阴影改善不明显，且总胆红素渐升高，已达87 umol/l，CVP达1318mmHg，尿量有减少趋势，在利尿剂使
5、用下，前日24小时尿量仅845ml。病情变化考虑感染控制不理想，今提出科内讨论。林*主治医师：该患者为老年男性，反复咳嗽、咳痰10年，两年前始出现气促，伴双下肢肿。入院前11天开始咳嗽加剧，伴气促，继之发热，血压下降，外院查胸片示：肺气肿伴左肺感染；查痰培养示：酵母样真菌生长（+），血气示型呼吸衰竭，PCO2最高达160mmHg，生化示肝、肾功能损害，提示出现脓毒性休克，多器官功能障碍。入院前6天，因气促予气管切开术，术后胸片示：右侧气胸（肺压缩约50%），予以右侧胸腔闭式引流术，但病情仍无法改善，为进一步诊治转诊我院。入院查体：极度消瘦外观，皮肤干燥，桶状胸，双侧呼吸运动度减弱，肋间隙稍增宽
6、。双肺叩诊过清音，双肺呼吸音稍弱，可闻及较多湿性啰音及少量哮鸣音。入院时查血白蛋白仅18g/L,血Hb90g/L，血小板进行性下降，最低降至54109/l，血凝指标示：PT延长达5秒以上，3P阳性，痰培养检出鲍曼不动杆菌、嗜麦芽假单鲍菌。故根据病史、体征及相关检查，患者慢性阻塞性肺疾病急性加重期、肺部感染、型呼吸衰竭、脓毒性休克、DIC、多器官功能障碍综合征、重度营养不良、气胸等诊断是明确的。入院后我们积极给予扩容、抗DIC、支持治疗，患者休克、DIC改善，曾一度停用多巴胺，现血小板已恢复正常。我们根据经验及之后的痰培养结果，先后给予克倍宁、左氧氟沙星、特治星、米诺环素等抗细菌治疗，由于患者基
7、础病多，高龄，外院痰培养曾经检出酵母样真菌，故入院后还给予大扶康抗真菌治疗，后因肝功能损害加重，大扶康使用4天停止。目前虽然休克、DIC改善，但患者肺部影像学、肺部湿啰音、血象等没有改善，在呼吸机通气下，仍出现型呼吸衰竭。由于感染控制不佳，作为疑难病例，下午进行科内讨论，希望大家对该患者的感染控制方面及进一步治疗措施，能提出宝贵意见。郑*护士：该患者病程长，有严重的肺部感染和呼吸衰竭，护理上应从以下几个方面加强：1.患者取半卧位，横膈下移，有利于增加肺部通气容积，同时可防止食物返流误吸。2.该病人多器官损害，呼吸衰竭，病情有可能突然发生变化，应密切观察患者的生命征。3.保持呼吸道通畅：加强胸部
8、体疗，促进痰液排出，护士应积极对患者进行体疗、翻身、扣背。特别是在沐舒坦、碳酸氢钠等药物雾化吸入后，应积极吸痰，注意无菌操作，同时注意避免交叉感染。及时送检痰标本。吴*护士长：机械通气方面的护理要加强。患者气管插管，给予机械呼吸机辅助呼吸，护理上我们给予密切观察呼吸机的使用情况及患者的病情变化，护理人员应熟悉呼吸机的性能和特点，做好各项监测指标的记录。在机械通气时更要注意气道的湿化，加强呼吸道的管理，严格无菌操作，吸痰操作动作轻柔，尽量避免损伤气管粘膜，每次吸痰时间不超过15秒，吸引前后给患者高浓度氧2-3分钟 5.该患者营养状况差，消瘦，我们应给予患者足够的营养支持，给予患者高蛋白、高脂肪、
9、富含维生素和微量元素、低碳水化合物的饮食，鼻饲时注意要抬高床头，定时回抽胃管内容物，观察胃储留情况，患者出现返流或胃潴留时应暂停鼻饲。6.在皮肤护理方面：该患者消瘦，入院时伴有严重的度压疮，护理上应给予积极的翻身，减轻受压部位的压力，并给予积极的清创、换药，加强伤口引流，促使伤口愈合。翻身时要注意各种管道的护理，避免意外脱管。吴*副主任医师：该患者痰培养检出细菌为鲍曼不动杆菌、嗜麦芽假单鲍菌，我们根据药敏结果，改用左氧氟沙星、米诺环素及特治星抗治疗，但感染控制不理想。从入住外院始到现在，长时间使用广谱抗生素针对G-菌进行治疗，但感染始终控制不佳。由于患者高龄，基础病多，且行气管插管、呼吸机通气
10、治疗，在外院持续使用糖皮质激素达12天，故应注意排除合并G菌及真菌性肺炎可能。考虑患者病情重，随时可因病情加重危及生命，无法等待病原检查进一步证实，需强有力广覆盖的治疗措施，故今日加用他格适、卡泊芬净抗G菌、真菌治疗。石*副主任医师：该患者特点为高龄、慢性阻塞性肺病急性加重期、呼吸衰竭、冠心病、心力衰竭等基础疾病；且重度营养不良，入院后血白蛋白波动于1720g/l左右，血红蛋白波动于6090g/l，该患者在院外以及入院后长时间应用广谱抗生素，曾经使用过激素，这些都是造成真菌感染的高危宿主因素，结合患者入院后肺部临床表现及影像学变化，外院痰曾检出真菌，因此肺部真菌感染的临床诊断可以成立，建议加用
11、抗菌普广,对白念，绝大多数非白念都有效，对肝肾毒副作用小的抗真菌药物，如卡泊芬净。患者在院外及入院后使用的抗生素均针G-菌，疗效一直不佳，不排除同时存在G菌感染的可能，同意吴红主任的意见，治疗上加用抗革兰氏阳性菌的药物。可多次气管镜下取痰标本送培养查找病原菌。舒普深对鲍曼不动杆菌疗效好、建议改特治星为舒普深治疗，根据药敏结果加用米诺环素加大治疗鲍曼不动杆菌的力度。目前患者肝、肾功能、胃肠道等功能均有损害，且循环不稳定，在应用药物治疗的同时，应密切关注脏器功能的变化。患者重度营养不良，入院后多次检查提示低蛋白血症，贫血，这些都是造成患者感染控制不佳的重要原因，因此应同时加强支持治疗的力度，如使用
12、球蛋白，补充足够热卡，提高血浆白蛋白水平等。林*主任医师：非发酵革兰氏阴性杆菌为医院感染的重要病原菌，多发于老年患者，这些患者多患有严重的基础疾病，有文献报道，最常见的基础疾病为COPD急性加重期，其感染率达53以上。主要原因为COPD患者肺功能受损，易定植非发酵菌；其次COPD患者发作频繁，反复使用抗生素，增加了耐药菌的定植机会；长期使用抗生素，尤其是碳氢酶烯类、第三代头孢菌素的使用，使机体菌群失调，也是导致非发酵革兰氏阴性杆菌发生率升高的原因。该患者为COPD急性发作期，高龄，基础病多，深部痰培养结果为嗜麦芽假单鲍菌、鲍曼不动杆菌，故这两种菌感染导致的肺炎可以诊断。治疗上：同意改用舒普深并加用米诺环素；由于患者营养状态极差，故应继续给予积极的营养支持治疗，包括输注球蛋白、白蛋白等，并可予输注血浆提高血浆胶体渗透压，稳定血压治疗。继续使用安特尔促进蛋白合成；继续深部痰培养查找病原菌。由于患者目前病情重，深部痰培养虽然没有提示G菌，结合病情及评估之前的治疗情况，临床上仍应考虑存在G菌感染的可能，不应再等待、观察，应果断加用抗G菌的治疗。
