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1、Evaluation Warning: The document was created with Spire.Doc for .NET.运动创伤的影像学诊断北医三院放射科 郑卓肇当前，对于运动创伤而言，可供临床选择的影像学方法主要包括常规x线、计算机断层成像（Computed Tomography, CT）、磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging, MRI）、超声成像（Ultrasound）、以及放射性核素显像（Radionuclide imaging）等五种。由于每一种方法都有其特有的成像原理和成像局限性，因此各方法对不同运动创伤的诊断能力也有所不同。在临床实践中
2、，若能充分认识这些影像学方法的适应症和诊断能力，则可以进行更优的方法选择，同时也更有助于客观评估影像检查的结果。本章将以不同的影像学方法为主干，综述它们在运动创伤中的应用，重点阐述不同影像方法的适应症以及选择原则。此外，由于MRI成像在运动创伤诊断中的地位不断上升，本章将进行较为详细的介绍。第一节 常规x线在在运动创创伤中的的应用常规x线摄摄片是运运动创伤伤影像诊诊断中最最为常用用的一种种技术。作作为一种种历史超超过百年年的影像像学手段段，它不不但设备备相对简简单和便便宜，同同时对骨骨关节系系统疾病病又具有有相对可可靠的诊诊断准确确性，从从而使之之在骨关关节领域域获得了了最广泛泛的普及及和认可
3、可。尽管管新的诊诊断技术术不断出出现，使使常规xx线在某某些诊断断领域的的价值有有所下降降，但在在骨关节节系统的的影像诊诊断中，常常规x线线依然保保持着最最基础、最最常用的的地位。结结合临床床表现、体体格检查查和常规规x线摄摄片检查查，大多多数的运运动医学学问题可可以得到到解决。在进行常规规x线摄摄片时，应应该注意意以下几几点： 绝大大多数的的部位（包包括四肢肢长骨、关关节和脊脊柱等）都都必须至至少采用用正交的的2个方方向投照照，通常常为正位位和侧位位； 摄片片应当包包括骨骼骼周围的的软组织织，四肢肢长骨摄摄片要包包括邻近近的一个个关节； 对于于两侧对对称的部部位，在在诊断可可疑时，可可以摄照
4、照对侧以以进行对对照。运动创伤主主要涉及及骨骼和和软组织织（肌肉肉、肌腱腱、韧带带、纤维维软骨、透透明软骨骨和滑膜膜等）的的损伤。常常规x线线可以较较好地显显示骨骼骼的创伤伤性病变变，因为为它不但但可以很很好地区区分骨骼骼与周围围的软组组织，也也可以区区分皮质质骨、松松质骨等等骨内结结构；但但是，对对于软组组织创伤伤，常规规x线的的价值有有限，因因为它并并不能区区分各种种不同的的软组织织结构，从从而多表表现为非非特异性性的软组组织肿胀胀。骨骼的创伤伤性病变变中，最最常见的的即为骨骨折和脱脱位。常常规x线线可以诊诊断大多多数的急急性外伤伤性骨折折，其主主要表现现为骨折折线，即即骨皮质质和骨松松质
5、连续续性的中中断，既既可以表表现为低低密度的的骨折线线（图33-1-1），也也可为高高密度的的骨折线线。此外外，常规规x线也也可以提提供有关关骨折分分类和骨骨折断端端移位的的信息，并并且还可可以监测测骨折的的愈合过过程以及及骨折后后各种并并发症的的发生。至至于关节节的脱位位，绝大大多数都都可以通通过常规规x线明明确诊断断，主要要表现为为组成关关节的各各骨失去去正常的的解剖对对合关系系（图33-1-2）。图3-1-1 急性外伤伤性骨折折图3-1-2 肩关节前前下脱位位虽然常规xx线是诊诊断骨折折和脱位位的主要要影像学学手段，但但它对于于某些类类型的骨骨折脱位位还是存存在一定定的限度度： 由于于解
6、剖结结构的严严重重叠叠，常规规x线可可能遗漏漏某些复复杂区域域（如骨骨盆、脊脊柱、颅颅面骨、中中后足）的的骨折和和脱位； 常规规x线可可能遗漏漏某些无无解剖移移位的骨骨折，如如肱骨大大结节的的无移位位骨折； 常规规x线不不能诊断断单纯软软骨骨折折； 常规规x线可可能遗漏漏某些类类型的儿儿童骨骺骺骨折； 常规规x线对对于应力力骨折的的诊断存存在限度度。对于于这些疾疾病，CCT、MMRI和和放射性性同位素素成像通通常可以以提供更更加确切切的诊断断。应力骨折是是运动创创伤中经经常遇到到的一个个问题，多多为长期期重复性性外伤诱诱发的骨骨折，好好发部位位为跖骨骨颈部（尤尤其是第第二跖骨骨）、跟跟骨、胫胫
7、腓骨近近端、腰腰椎峡部部、肋骨骨、骨盆盆等。应应力骨折折若发生生在正常常骨骼，称称为疲劳劳性骨折折，多见见于青少少年运动动员或某某些特定定职业者者（新兵兵）；若若发生在在非正常常骨骼（如如骨质疏疏松），则则称为应应力不全全性骨折折。依据据症状出出现与xx线检查查的时间间间隔，应应力骨折折在x线线上具有有不同的的表现。通通常，首首次x线线片多不不能显示示任何异异常，112周周后的复复查x线线片则多多可显示示骨骼的的异常，但但有些患患者可能能需要数数月才能能出现异异常的xx线表现现。应力力骨折的的常规xx线表现现多种多多样，可可以表现现为明显显的骨折折线，也也可以不不出现骨骨折线而而表现为为不同程
8、程度的骨骨折修复复，包括括骨膜增增生、骨骨痂形成成和局部部骨质硬硬化增粗粗等（图图3-11-3）。偶偶尔，应应力骨折折的修复复改变极极为显著著，其影影像表现现类似于于骨感染染或骨肿肿瘤，此此时，临临床资料料和病变变好发部部位为重重要的鉴鉴别诊断断依据。图3-1-3 应力骨折折关节创伤的的一个重重要并发发症即为为创伤性性骨关节节病。与与原发性性骨关节节病相比比，创伤伤性骨关关节病从从病理和和影像表表现上均均没有特特别的差差别，但但更容易易发生在在肩关节节、肘关关节和踝踝关节。与与原发性性骨关节节病相似似，创伤伤性骨关关节病的的x线表表现主要要为关节节间隙的的狭窄、关关节边缘缘的骨赘赘形成、软软骨
9、下骨骨性关节节面的硬硬化和囊囊变、关关节内的的游离体体、关节节的半脱脱位和关关节变形形（图33-1-4）。关关节软骨骨本身的的变薄和和缺失在在常规xx线上并并不能直直接显示示。图3-1-4 创伤性骨骨关节病病如前所述，常常规x线线并不能能很好地地诊断软软组织的的创伤性性病变。但但是，对对于外伤伤后出血血的钙化化（如骨骨化性肌肌炎）、过过度使用用导致营营养不良良性的软软组织钙钙化、某某些代谢谢性疾病病导致的的软组织织钙化（如如钙化性性肌腱炎炎）等疾疾病，常常规x线线具有诊诊断价值值（图33-1-5）。此此外，对对于韧带带损伤诱诱发的关关节和脊脊柱不稳稳，应力力位摄片片存在一一定的诊诊断价值值，如
10、踝踝关节的的内、外外翻投照照，脊柱柱的屈伸伸侧位投投照等。当当然，在在严重关关节外伤伤或脊柱柱外伤时时，为了了避免进进一步加加重损伤伤或诱发发危险，应应该慎用用或禁用用应力位位摄片技技术。图3-1-5钙化性肌腱腱炎创伤性关节节内紊乱乱是运动动医学的的重要内内容之一一，其病病理改变变可以累累及关节节内众多多的软组组织结构构。由于于这些关关节内结结构缺乏乏天然的的x线对对比，常常规x线线的诊断断价值不不大，因因而关节节造影技技术应运运而生。关关节造影影是通过过穿刺关关节腔，向向关节腔腔内引入入对比剂剂，人为为地增加加关节内内各种结结构之间间的对比比，从而而达到诊诊断疾病病的目的的。引入入的对比比剂
11、可以以为单纯纯的阴性性对比剂剂（如空空气、氧氧气、二二氧化碳碳）或阳阳性对比比剂（如如含碘溶溶液）（即即单对比比造影技技术），也也可为阴阴性和阳阳性对比比剂的混混合（即即双对比比造影技技术）。在在MRII和关节节镜没有有广泛用用于临床床之前，关关节造影影是诊断断关节内内紊乱的的主要影影像手段段（图33-1-6）。但但随着MMRI和和关节镜镜技术的的推广，常常规x线线关节造造影的应应用越来来越少，已已经趋于于淘汰之之势。当当前，只只有少数数单位依依然保留留关节造造影技术术，而且且主要集集中于膝膝关节半半月板病病变、肩肩关节肩肩袖病变变和腕关关节纤维维三角软软骨盘病病变等少少数几个个病种。图3-1
12、-6 膝关节造造影第二节 CT在运动动创伤中中的应用用计算机断层层成像（CCompputeed ttomoograaphyy, CCT）是是将计算算机系统统和x线线发生系系统相结结合以获获得人体体断层图图像的方方法。与与常规xx线相比比较，CCT最大大的优点点在于断断层图像像减少了了影像重重叠和更更高的组组织对比比分辨率率。影像像重叠的的减少使使很多常常规x线线观察不不到的病病变可以以显示，而而更高的的组织对对比分辨辨率则使使CT更更适合于于评价软软组织的的病变。目前的CTT设备一一般均直直接获得得人体横横断面图图像，在在多个横横断面数数据的基基础上，可可以进行行任意平平面的影影像重建建。随着
13、着技术的的发展，螺螺旋CTT（Sppiraal ccompputeed ttomoograaphyy, SSCT）和和多探测测器CTT（Muultii-deetecctorr coompuutedd toomoggrapphy, MDDCT）在在我国已已经逐步步普及，它它们通过过一次扫扫描采集集所有的的三维容容积数据据，不但但加快了了检查速速度，而而且使三三维后处处理的图图像质量量显著提提高。在在骨关节节系统中中，常用用的CTT三维后后处理技技术包括括多平面面重建（mmulttipllanaar rrefoormaatioon, MPRR）、表表面轮廓廓重建（ssurffacee shhado
14、ow ddispplayy, SSSD）、和和容积再再现技术术（voolumme rrendder, VRR）。结结合CTT横断面面图像以以及三维维后处理理图像，可可以立体体多角度度的呈现现骨骼与与其相邻邻结构的的解剖关关系，从从而提供供更全面面和直观观的诊断断信息。头颅的运动动相关性性创伤多多见于摩摩托车、拳拳击、足足球、棒棒球、冰冰球和滑滑雪等运运动，主主要为颅颅骨骨折折和颅内内脑实质质的损伤伤。CTT检查可可以同时时明确这这两方面面的情况况（图33-2-1），因因此已经经替代常常规x线线而成为为头颅外外伤的首首选诊断断手段。脑脑震荡是是最常见见的运动动相关性性脑损伤伤，表现现为不同同程度
15、的的意识丧丧失和定定向力障障碍，它它通常不不引起结结构性的的脑损伤伤，因此此多数不不需要进进行CTT检查，即即使接受受CT检检查也多多为正常常表现。更更为严重重的脑损损伤包括括局部的的脑挫伤伤，脑挫挫裂伤，以以及脑内内、硬膜膜下和硬硬膜外血血肿，CCT应该该为这些些急性脑脑损伤的的首选诊诊断方法法：急性性脑挫伤伤本质为为脑水肿肿，在CCT上表表现为低低密度；急性脑脑出血在在CT上上表现为为高密度度；急性性脑挫裂裂伤则在在CT上上表现为为高、低低混杂密密度。图3-2-1 颅骨骨折折和硬膜膜外血肿肿在运动相关关性脊柱柱损伤中中，CTT的主要要作用为为确立有有无骨折折，并用用于评价价骨折的的范围和和
16、移位情情况。由由于脊柱柱区域复复杂解剖剖而导致致的重叠叠，常规规x线片片并不能能满意显显示椎弓弓等区域域的骨折折，也不不能满意意显示骨骨折碎块块向椎管管内的移移位情况况，而CCT横断断面图像像结合MMPR重重建则可可以解决决绝大多多数的此此类问题题（图33-2-2）。对对于椎间间盘的病病变，常常规CTT诊断腰腰椎间盘盘的效果果较好，但但诊断颈颈椎间盘盘和胸椎椎间盘病病变的能能力则明明显不如如MRII。对于于脊髓和和神经根根的损伤伤，CTT椎管造造影曾经经是一种种有力的的诊断手手段，但但此种检检查需要要向蛛网网膜下腔腔内注入入对比剂剂，有一一定的创创伤性和和危险性性，目前前已经基基本被MMRI取取代。至至于脊柱柱韧带的的损伤，CCT检查查并不能能提供直直接的影影像诊断断依据。图3-2-2 脊柱骨折折的碎块块向椎管管内移位位CT
