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1、进展期胃癌术中动脉化疗对p53和ki-67表达及细胞凋亡作用的影响【摘要】目的：观察进展期胃癌术中动脉化疗对原发灶和癌旁转移淋巴结p53、ki-67表达和细胞凋亡的影响。方法：35例进展期胃癌随机分为2组，20例术中经胃周动脉灌注化疗药物即术中灌注intraperativearteryinfusinhetherapy，IAI组，15例术前介入化疗即术前介入组。采用免疫组织化学SP法检测原发灶和癌旁转移淋巴结p53、ki-67蛋白基因表达和TUNEL法检测细胞凋亡情况。结果：2组治疗前、治疗后p53、ki-67蛋白表达及细胞凋亡指数apptsisindex，AI在动脉化疗前、后比拟差异有统计学意
2、义P0.05；2组立即有效性差异无统计学意义P0.05；IAI组治疗后原发灶、癌旁转移淋巴结的p53、ki-67表达与术前介入组治疗后比拟差异无统计学意义P0.05；IAI组治疗后原发灶、癌旁淋巴结的AI不如术前介入组P0.05。结论：进展期胃癌IAI可增强药代动力学优势和准确的靶向化疗，对减少和防止术中癌细胞的医源性扩散、种植及术后复发有重要的临床意义，IAI可望成为进展期胃癌多形式治疗重要的组成部分。【关键词】进展期胃癌药物疗法p53ki-67基因表达细胞凋亡【ABSTRAT】0bjetive:Tbservetheeffetfarteryinfusininthetreatentfadvan
3、edgastriarina.ethds：Thirty-fiveasesfadvanedgastriarinaererandlydividedintintraperativearteryinfusinhetherapyIAI,20asesandpreperativeinterventinhetherapy15asesgrups.Thespeienfpreperativegastrspibipsysaplesandresetedtissuesereharvested.Thegeneexpressinsfp53andki-67ereanalyzed,andsituterinaltransferase
4、-ediateddUTPnikendlabelingTUNELasusedtdetetthestatesfapptsis.Results：Thereeresignifiantdifferenesinp53andki-67expressinsbeteentgrupsP0.05.AIaslerintheetastasislyphndefIAIgrupP0.05.nlusin：IAIaseffetiveindereasingandpreventingiatrgenianerelldiffusinandreurreneinadvanedgastrianer.【KEYRDS】Advanedgastria
5、rinaDrugtherapyp53ki-67Geneexpressinellapptsis进展期胃癌advanedgastriarina,AG的最主要治疗手段是外科手术切除，但并不能改变AG术后癌细胞残留、部分复发及远处转移的生物学特性1。研究认为通过术中超选动脉灌注抗癌药物，形成肿瘤部分区域高浓度来进步根治手术的效果、减少术中的医源性播散，可获得生存好处2-5。但这些结果主要为临床观察性研究，为此本研究观察术中动脉灌注化疗intraperativearteryinfusinhetherapy，IAI后原发癌灶及癌旁转移淋巴结的p53、ki-67蛋白表达，癌细胞变形、凋亡变化，并以术前介入化
6、疗作为对照，旨在评价IAI的临床意义。1资料与方法1.1一般资料搜集2022年9月1日2022年3月1日入住川北医学院附属第二医院经胃镜、病理组织学确诊及术中确诊的进展期胃癌患者包括贲门癌患者，且可以耐受开腹手术贲门癌能经腹完成的病例，纳入研究组，共35例，男23例，女12例。年龄4079岁，中位年龄55.5岁。随机分为2组，20例行IAI即术中灌注组IAI组，15例行术前介入化疗即术前介入组。按国际抗癌联盟UI制定的TN分期1997年版，IAI组期例，期10例，期5例；术前介入组期3例，期8例，期4例。所有患者及家属自愿承受介入化疗和IAI治疗方案，并签字为凭。早期胃癌及患者、家属不愿承受该
7、方案的患者；不可以耐受开腹手术和贲门癌不能经腹完成的患者；入院前已承受了化疗及免疫制剂治疗包括中药等患者不纳入研究组。1.2主要试剂及仪器注射用盐酸拓普替康：2g/瓶，由黄石飞云制药消费；顺铂注射液：20g/瓶，由云南个旧生物药业消费；替加氟注射液：5L，0.25g/支，由齐鲁制药消费；PlyerDetetinSysteFrIun-HistlgialStainingPV-9000和TUNEL试剂盒：购于美国GBI公司；lypus显微镜X31-32L02日本原装，购于湖北孝感市阳光神琦医药)；PAS-8000真彩色病理图像分析软件，购于成都帕萨罗杰仪器；动脉穿刺导管、导丝、鞘组，购于日本TURU
8、公司；高压注射泵针筒、DSA连接收(南京嘉辰医疗器材)。1.3方法1.3.1IAIIAI组患者手术入腹后，胃近半癌经别离出胃左或胃网膜左动脉的灌注；胃远半癌经别离出胃网膜右动脉或胃右动脉灌注，置入导管并确认在动脉血管内，同时结扎伴行的静脉；生理盐水200L+拓普替康6g,替加氟1.0g，顺铂40g迅速动脉灌注。IAI组血管选择：胃左动脉4例、胃右动脉3例、胃网膜右动脉9例、胃网膜左动脉4例。1.3.2术前介入化疗术前介入组患者采用Seldinger法，用药成分及剂量同IAI，超选动脉灌注，术前介入组血管选择：肝动脉3例、胃左动脉9例、胃右动脉3例，未作动脉栓塞，介入化疗后79d平均7.5d承受
9、手术。1.3.3手术类型2组、期患者行R0切除，D2+或D3淋巴结去除；期患者进展姑息切除，尽量行D2淋巴结去除。1.3.4病理组织学检查35例患者术前门诊胃镜活组织检查标本、手术切除的大体胃癌标本及癌旁淋巴结标本经10甲醛固定，常规脱水、透明、石蜡包埋，4厚连续切片，分别作HE染色、免疫组织化学SP法染色及原位末端脱氧核苷酸转移酶标记TUNEL法，光学显微镜下观察。以细胞核中出现棕红色颗粒为癌细胞蛋白阳性表达。1.4评价标准立即有效性采用病理切片点计数与直接计数方法6，计算镜下变性、坏死癌细胞占全部癌细胞的构成比：0级25%为(无效)；级(25%)为轻度有效；级50%为中度有效；级75%为明
10、显有效；I级的记为有效，有效率%=有效例数/病例数100%。p53、ki-67蛋白表达及凋亡指数apptsisindex，AI计算方法7：选取10个高倍视野，用图像分析仪定量计数肿瘤细胞阳性表达数，每个标本计数细胞总数不少于200个，p53、ki-67蛋白阳性表达率%=阳性表达细胞数计数细胞总数100%，AI=阳性表达细胞数计数细胞总数。1.5统计学处理应用SPSS11.5统计软件包进展分析，采用2检验，计数资料用xs表示，有效率的等级资料采用非参数统计分析秩和检验ilxn，计量资料采用t检验。=0.05为检验水准。2结果2.12组患者治疗后的有效率比拟IAI组从灌注开场到手术切下标本最短的时
11、间为80in，最长的时间为135in，平均85in；术前介入组在介入化疗后79d平均7.5d承受手术。20例IAI组术后立即有效性分别为0级2例、级2例、级9例、级7例，有效率为90%；而15例术前介入组为0级1例、级4例、级5例、级5例，其有效率为93%，2组间有效率比照差异无统计学意义P0.05。2.2进展期胃癌治疗前、后原发癌灶的p53、ki-67蛋白表达及AI的检测结果p53、ki-67蛋白表达定位于原发灶癌细胞核，呈棕褐色图1A、；细胞凋亡小体定位于原发癌灶的细胞核，呈棕红色，凋亡细胞主要分布在腺上皮或腺管内，有成团的分布或散在分布，发生了明显的组织学改变，表现为癌细胞数量相对减少，
12、核固缩且淡染变性，核质比例减小，纤维组织增生，部分伴有坏死灶，该变化在癌细胞浸润的前沿区域较为明显，并可见明显的细胞核固缩、碎裂(图2A)。p53、ki-67及AI，2组治疗后明显优于治疗前P0.05；治疗后2组组间比照p53、ki-67蛋白表达差异无统计学意义P0.05；2组组间比照AI，术前介入组优于IAI组P0.05，表1。2.3进展期胃癌治疗后癌旁转移淋巴结的p53、ki-67及AI检测结果p53、ki-67蛋白表达定位于癌症转移淋巴结细胞核上，呈棕褐色见图1E、F；细胞凋亡小体定位于癌旁转移淋巴结细胞核上，呈棕红色，成团的分布或散在分布，发生了明显的组织学改变，核质比例减小，可见明显
13、的细胞核固缩、碎裂(见图2B)。治疗后IAI组和术前介入组的p53、ki-67蛋白表达差异无统计学意义P0.05，AI比拟，术前介入组优于IAIP0.05，见表1。转贴于论文联盟.ll.3讨论Araki等8早在1995年就提出并界定的术中部分灌注化疗(intraperativelalinfusinhetherapy，ILI即IAI，在理论上完全可以到达减少肿瘤的转移和复发的最终目的。肿瘤药代动力学研究说明，经胃左动脉给药时，胃壁组织中药物浓度较高，其癌缘药物的浓度可达全身化疗时的968倍，并可使门静脉中药物浓度到达全身化疗时的200倍，有效作用时间大大延长9，并可在癌组织、门静脉、肝脏和癌旁淋
14、巴组织中均形成高浓度的“化疗浴潮，明显进步肿瘤部分及转移途径药物的浓度，且符合“为了进步胃癌患者的生存率，有必要加强胃癌肝转移的研究与治疗的观点10，且抗肿瘤药物仅需在肿瘤组织中维持30in就可导致癌细胞核发生固缩和碎裂11。Sini等12在癌细胞中发现细胞增殖、凋亡和坏死的复合指标较任一单独指标能更准确地反映预后。癌基因的活化是促使肿瘤发生的关键因素之一，但抑癌基因的失活在肿瘤发生、开展过程中可能起到更加常见、重要的作用12-13。抗肿瘤药物通过破坏DNA介导肿瘤细胞凋亡，抑癌基因p53可诱导细胞发生调亡14，eta定量分析认为p53表达是独立影响胃癌预后的重要参数15；而ki-67与细胞增
15、殖亲密相关，研究说明ki-67核抗原表达的胃癌具有较高的增殖活性，与胃癌的恶性生物学行为显著相关16。ki-67蛋白表达阳性率随着肿瘤浸润深度的增加而增加，生存期分析显示，ki-67高阳性表达胃腺癌患者预后差，5年生存率低(P0.01)。故在IAI后，通过癌基因和抑癌基因的检测可快速反映癌细胞的生长状况。术前介入化疗后可明显上调p53、下调ki-67表达和促使AI上调7,17。本研究说明IAI和术前介入化疗有等效作用，通过介导抑癌基因p53蛋白表达上调，从而发挥抑癌作用；高浓度大剂量药物随转移途径，杀死大量G1、S、G2、期敏感的具有增殖活力的肿瘤细胞18，显著抑制肿瘤细胞增殖活性，降低癌细胞ki-67增殖核抗原，协同抑癌基因p53，加速癌细胞凋亡。2组治疗后原发癌灶AI明显增高，从统计学上看，术前介入组要优于IAI组；IAI组在细胞凋亡上不如术前介入组明显，可能与IAI的药物作用时间有一定的关系，术前介入化疗后平均7.5d后承受手术，而IAI灌注的化疗药物作用原发灶的时间仅仅是短短的几非常钟到数小时即IAI药物灌注完毕到手术切下胃肿瘤标本这一段时间。但IAI能明显促进癌细胞的凋亡，IAI灌注前、后有较强的相关性。如何进步IAI的AI，笔者将对此做进
