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1、卒中中心建设相关制度汇编一、卒中中心多学科会诊制度二、医院卒中中心各类人员职责三、医院卒中中心奖惩制度四、医院卒中中心救治流程管理制度五、医院卒中中心联合例会制度六、卒中中心出院指导及随访制度七、医院卒中中心多学科联合查房制度八、医院卒中中心培训制度九、卒中中心数据库管理制度十、医院卒中中心双向转诊制度十一、疑难、危重病例联合讨论制度十二、医院卒中中心管理工作会议制度XXX医院卒中中心多学科会诊制度一、凡遇脑卒中疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织多学科会诊讨论，尽早明 确诊断，提出治疗方案。二、会诊由病人所在科室科主任或主任医师（副主任医 师）主持，召集神经内科、
2、急诊科、及相关影像检验科室人 员参加。必要时报医务科组织会诊讨论。三、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善， 写出病历摘要，做好发言准备，简明介绍病史、病情及诊疗 经过；主治医师应详细分析病情，提出开展本次讨论的目的、 意义及关键问题；与会医师可各抒己见，积极提供有价值的 意见和建议或有关资料和信息；最后由主持讨论者总结概括， 综合分析，明确结果，确定诊疗方案。四、主管医师应作好书面记录，讨论内容包括诊断、鉴 别诊断、诊疗变更的原因、需进一步完成的检查等。记录内 容包括：讨论日期、地点、主持人及参加人员的职称、病情 报告及讨论目的、参加人员的具体发言内容、讨论意见及主 持人汇总的小结意见
3、等，并将讨论结果记录于疑难病例讨论 记录本中，小结意见于当日记录于病程记录中。五、脑卒中疑难病例多学科会诊每月至少举行两次。XXX医院卒中中心各类人员职责溶栓团队职责分工项目职责初筛、纳入-棵色通道”患者二通知溶栓二线医生$通知护 一线医生士开放静脉通道i开具头颅影像I实噩室忧验检查完成心电图溶栓 评估溶栓指征、获取知情同意i指导低年资住院医生动态监测 二能医生 患者生命体征和神经功能；溶栓后协调入住卒中单元护士 分诊急性卒中高危患者；给患者佩戴“绿色通道”标识； 开放静脉通道备药溶栓,为无法正常缴费者办理欠费, H常管理、定期椅查溶栓药物辅助人员动态监测患者生命体征和神经功能，填写“绿色通道
4、”路径； 协助疏导患者快速完善溶栓前各项检查，特别是头颅影像检查检验科职责对标有脑卒中“绿色通道”标识的申请单及标本 快速反应，优先满足绿色通道患者的需要，并严格在规 定时间内完成。具体时限规定如下：血常规、血糖在接 到标本10分钟内出报告，血型、电解质、肾功能、凝血 功能、心、肌酶等检查在接到血标本35分钟内出报告；其 他项目酌情尽快完成。急诊血常规+血糖检验报告出具的 平均时间（从采血到出具检查结果时间）W 15min得5 分，超过0分。影像科职责对标有脑卒中“绿色通道”标识的申请单快速反应，优先满足绿色通道患者需要，在患者到达影像科5min 之内完成头颅影像学检查，并在10min内完成阅
5、片并出 具报告。（入院到CT检查完成时间W 25分钟，得9分）。 急诊科职责：缩短院内延误。目前美国心脏协会/美国卒中协会指 南倡导从急诊就诊到开始溶栓（DNT）应争取在60min 内完成。这就需要急诊科溶栓绿色通道各个环节密切配 合、统筹安排工作和时间，最大限度缩短确定溶栓的时 间，在溶栓时间窗内尽早应用 rt-PA。如果没有rt-PA 或因医保和经济原因，亦可以选择尿激酶溶栓治疗，以 减少患者的神经功能损失。急诊分诊急诊分诊工作必须在5min内完成，由急诊分诊护士 采用FAST量表对到诊患者进行简单评估，如发现任何一 项异常，应考虑为脑卒中，并进行快速分诊，点击绿色 通道启动键，给患者佩戴
6、“绿色通道/抢救”字样标识， 带领患者快速就诊。快速诊断与评估急诊首诊医生对急性脑梗死患者的诊断及评估工作 需在40min内完成，包括询问病史、体格检查、神经功 能评分、开具各项检查单等。急性脑梗死的诊断可根据 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018的诊断标准：急性起病；局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语 言障碍等），少数为全面神经功能缺损；症状或体征 持续时间不限（当影像学显示有责任缺血性病灶时）， 或持续24h以上（当缺乏影像学责任病灶时）； 排除非血管性病因（脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤 卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功 能严重障碍等引起的脑部病变）； 脑CT/
7、MRI排除脑出血。溶栓患者的选择应参考（静脉 溶栓部分）适应证和禁忌证。尽快进行病史采集、体格检查、诊断评估采集病史、体格检查及神经功能评估三项工作应该在 10min内完成。（1）病史采集：询问症状出现的时间最为重要。特别注 意睡眠中起病的患者，应以最后表现正常的时间作为发 病时间。其他病史采集包括神经症状发生及进展特征， 血管及心脏病危险因素，用药史、药物滥用、痫性发作、 感染、创伤、肿瘤、风湿免疫及妊娠史等。（2）般体格检查与神经系统体检：评估气道、呼吸和 循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统体格检 查。（3）采用卒中量表评估病情严重程度。采用美国国立卫 生院卒中量表（NIHSS）进
8、行神经系统功能评定。开具化验检查如果初步判定患者为急性脑卒中，并符合静脉溶栓的时 间窗，立即开具检查套餐：血常规+血型、凝血功能、血 糖+肾功能+电解质、急诊头颅影像检查及心电图检查， 同时通知护士开通静脉通路（留置肘正中套管针）、采 血，采血完成后输注0.9%氯化钠250mL，留置静脉溶栓 通路。检验科、放射科和收费处等部门收到标注有“绿 色通道/抢救”字样的处方和检查申请单，均需对此类 患者给予优先处理。如患者平时没有严重肝病、血液病及影响凝血功能的疾病，可以不必等待凝血检查的结果 直接进行溶栓。缴费溶栓患者家属优先缴费或者诊间缴费，甚至先治疗 后付费；如患者费用不足，即刻申请办理欠费手续
9、，不 要因为费用问题延误溶栓治疗；上述情况需由医务部门 授权给值班医生开通绿色通道，实行边诊疗边付费或先 诊疗后付费。表2急性脑梗死溶栓治疗目标时间项目目标时间急诊医生接诊、筛查、评估、开放静脉、抽取10min 内 血样标本患者到院至完成急诊CT扫描（急诊科开单、路 25min内上时间20分+CT室5分钟）血常规自抽血到出结果（采血送标本5分钟+15min 内化验10分钟）接到血液标本至出具生化报告35min内患者到院至CT阅片、出具报告45min内患者到院至溶栓治疗开始60min内XXX医院卒中中心奖惩制度急性卒中患者的救治对时间依赖性很高，因此临床工作 过程中需要建立规范的工作流程，并要求
10、卒中中心工作人员 自觉遵照执行。奖惩制度使卒中中心建设做到有法可依，有 章可循，有利于发挥卒中中心工作人员的主人翁意识，调动 工作积极性，特制定我院卒中中心奖惩制度。1、每收治1例急性卒中患者，从接诊到治疗结束，各 环节规范完整填报时间管理表，并在规定时间完成在线上传， 每例奖励10元，涉及多科室的每科奖励10元。急性卒中患 者未填报时间管理表者或填写不规范，每例给予责任医师10 元经济处罚。未及时在线填报数据，给予数据管理员每例5 元经济处罚。质量监管员未及时审核并提交，给予质量监管 员每例5元经济处罚。（院方落实相关奖惩）2、急性卒中团队（此次从接诊到诊断治疗完结参与人 员）RT-PA溶栓
11、每例奖200元，（DNT时间小于60分钟，奖励300元；DNT时间小于45分钟奖励400元），同时时间节 点按奖惩制度奖励和处罚。（院方落实个人绩效3、病历质控缺陷扣除本人当月绩效分数：NIHSS评分每 少一次扣一分；缺定位诊断扣一分；缺定型诊断扣一分；无 CISS分型扣一分；无GCS评分扣一分；无Framingham危险 评分扣一分；无Essen评分扣一分；无ABCD2评分扣一分； 无洼田饮水试验扣一分；无康复指导扣一分；降压、降糖、 调脂、抗凝、抗血小板等规范治疗每缺一项扣一分。（科室 落实个人绩效）4、培训小组成员为基层医院及社区居民开展卒中知识 培训，每次培训给予培训小组相关人员每人5
12、0元奖励。培 训小组根据人员分工职责，完成培训前准备工作及培训后资 料收集归档工作，未及时完成准备工作及资料收集整理不完 整，给予相关责任人20元经济处罚。（院方落实相关奖惩）5、其他非卒中单元科室收治卒中患者以及卒中单元科 室收治非本专业卒中患者，分别予以主管医师及科主任50 元经济处罚，且此患者住院期间的所有经济收入归专业科室 所有（院方落实相关奖惩）6、阿替普酶不计入科室药占比。7、对于纠纷事件，医院给予一年免责政策支持（文件 印发之日起），一年以后按医院现行政策执行。XXX医院卒中中心救治流程管理制度为实现卒中急性期规范化救治，确保脑卒中救治质量和安全，特制定如下脑卒中救治流程管理制度
13、。1. 按照卒中患者救治流程设置的时间节点，每一环节 的医务人员需要在规定时间节点内完成流程设置的任务。对 不能在规定时间节点完成本职工作者，将按卒中中心奖惩制 度严格处罚。2. 成立缺血性脑卒中静脉溶栓小组，静脉溶栓小组按 照值班表实行24小时轮流值班，确保通讯通畅，及时到位。3. 实行沟通成功率考核制度，对长期沟通率低者予以严 处。4、实行脑卒中流程管理工作质量分析例会制度。每季 度至少举行一次质量分析例会，分析讨论静脉溶栓、出血性 卒中流程执行过程中存在问题，提出改进措施，、实现持续 改进。5、实行卒中患者救治登记制度。急诊抢救室对接诊的 所有卒中患者进行登记，并认真完成留观病历书写。全
14、路径 认真填写急性缺血性脑卒中时间节点记录表。如患者住院， 时间节点记录表和留观病历卒中中心办公室保存，如患者不 住院，时间节点记录表和留观病历由急诊保存，以备考核。6、急诊科指定专人对住院卒中患者进行登记管理。XXX医院卒中中心多学科联合查房制度为了规范重症疑难脑卒中患者诊治工作，发挥多学科综 合力量，提高重症疑难脑卒中病人诊疗水平，特制定本制度。一、联合查房目的：从各个专科角度研究讨论重症疑难脑卒中患者病情及 诊疗方案，提出交叉学科间的诊疗建议，解决诊疗过程中的 难题，拓展专科人员的整体医学思路。二、联合查房适用对象：1、危重症患者；2、疑难患者：住院患者入院3日内未确定诊断者、涉及多脏器
15、严重病理生理异常者、涉及重大手术治疗者；3、科内难以解决，须多科联合讨论研究的特殊病例；4、卒中患者每周开展一次急诊科、神经内、外科、老年病科、康复科联合查房三、参加科室人员条件：1、本科室和涉及患者病情的相关科室参与，最低不得少于两个科室。2、参加医务人员原则上要求主治医师以上职称人员，必要时可邀请外院专家参加。四、联合查房程序：1、由主治医师提出申请；2、副主任医师以上同意并确定查房时间、通知相关科室，发会诊单；3、主管医生汇报病例，要求资料齐全；4、床边查看病人；5、讨论并提出相关意见；6、主管医生记录并汇总意见；7、主管医生整理形成书面材料写入病历，病程记录中以“多学科联合查房”为开头。五、多学科联合查房每月至少两次。XXX医院卒中中心联合例会制度脑血管病是一组因脑血管病变引发的疾病，具有高发病 率、高死亡率和高致残率的特点，目前已成为我国居民第一 位死亡原因和成人致残原因，为推动我院卒中中心建设，进 一步改进脑卒中防控工作质量和流程，建立并完善多学科协 同救治体系，结合我院的实际情况，特制定我院卒中中心多 学科联合例会制度。一、会议目的：提高脑卒中筛查与防治综合管理水平，切实做好我院多 学科、多部门的沟通与协
