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1、济南市第三人民医院医院感染管理制度4月23日修订目 录济南市第三人民医院医院感染管理制度3济南市第三人民医院医院感染管理委员会职责4济南市第三人民医院医院感染管理科工作职责5济南市第三人民医院医院感染管理科专职人员职责7济南市第三人民医院科室医院感染管理及消毒管理监控小组职责9济南市第三人民医院医院感染监测管理制度10济南市第三人民医院医院感染病例上报制度11济南市第三人民医院医院感染暴发报告制度12济南市第三人民医院医院感染管理知识培训制度14济南市第三人民医院多重耐药菌管理培训制度15济南市第三人民医院医务人员职业安全防护制度17济南市第三人民医院医院感染分级防护管理制度18济南市第三人民
2、医院临床科室耐药菌感染报告制度19济南市第三人民医院多重耐药菌感染防止与控制制度20济南市第三人民医院细菌耐药监测与预警管理制度22济南市第三人民医院消毒灭菌效果与环境微生物监测制度24济南市第三人民医院消毒灭菌与隔离制度26济南市第三人民医院手卫生制度29济南市第三人民医院生物安全管理制度30济南市第三人民医院一次性使用医疗用品管理制度32济南市第三人民医院一次性使用医疗用品、消毒药械进货检查验收制度34济南市第三人民医院普通病房医院感染监控制度35济南市第三人民医院门诊、急诊医院感染管理36济南市第三人民医院治疗室、换药室、注射室医院感染管理制度37济南市第三人民医院检查科医院感染监控制度
3、39济南市第三人民医院输血科医院感染监控制度40济南市第三人民医院手术室医院感染监控制度41济南市第三人民医院血液透析室医院感染监控制度43济南市第三人民医院内镜诊断技术操作医院感染监控制度46济南市第三人民医院口腔科医院感染监控制度49济南市第三人民医院消毒供应中心医院感染监控制度51济南市第三人民医院感染性疾病科医院感染监控制度53济南市第三人民医院产房、母婴同室、新生儿室医院感染监控制度56济南市第三人民医院重症医学科（ICU）医院感染监控制度59济南市第三人民医院介入导管室医院感染监控制度65济南市第三人民医院医疗废物管理制度66济南市第三人民医院医院污水解决医院感染监控制度72济南市
4、第三人民医院洗衣房医院感染监控制度73济南市第三人民医院营养室医院感染监控制度74济南市第三人民医院医务人员职业暴露后报告及解决制度75修订日期4月23日济南市第三人民医院医院感染管理制度依照中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国传染病防治法实行细则、医疗机构消毒技术规范（）、医疗废物管理办法及医院感染管理办法等有关法律法规，制定我院医院感染管理制度。 一、医院感染管理是医院质量与安全管理工作重要组织某些，应建立健全医院感染管理组织，贯彻各级职责，充分发挥临床医、护人员监控作用，开展医院感染管理各项工作。二、制定防止和控制医院感染规章制度及监控方案，贯彻医院感染病例报告制度，建立与完善从临
5、床到医院管理部门良好、畅通报告流程及医院感染突发事件应急管理程序与办法。三、讨论在执行医院感染管理规章制度和贯彻质量目的过程中存在问题，提出改进意见与办法。四、拟定临床防止和减少医院感染重点管理项目，定期或不定期进行核查，并向医务人员与管理部门通报。 五、建立医院感染防止控制培训制度，定期对医院职工进行医院感染知识宣传与教诲。 六、规范消毒、灭菌、隔离管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，加强重症医学科、感染性疾病科、口腔科、手术室、新生儿室、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检查部门和消毒供应中心等重点部门医院感染管理与监测工作。 七、执行抗菌药物临床应用指引原则，贯彻抗菌
6、药物临床应用管理办法（）方案，开展手术部位感染、重症监护病房导管感染监测、新生儿病房医院感染、多重耐药菌细菌感染等目的性监控，依照我院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物指引意见。八、按照医疗废物管理条例医疗卫生机构医疗废物管理办法规定对医疗废物进行有效管理，制定医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故应急方案。 修订日期4月23日济南市第三人民医院医院感染管理委员会职责 一、认真贯彻医院感染管理方面法律法规及技术规范、原则，制定本医院防止和控制医院感染规章制度、医院感染诊断原则并监督实行。二、依照防止医院感染和卫生学规定，对本医院建筑设计、重点科室建设基本原则、基本设施和工
7、作流程进行审查并提出意见。三、研究并拟定本医院医院感染管理工作筹划，并对筹划实行进行考核和评价。四、研究并拟定本医院医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采用干预办法，明确各关于部门、人员在防止和控制医院感染工作中责任。五、研究并制定本医院发生医院感染暴发及浮现不明因素传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时控制预案。六、建立会议制度，定期研究、协调和解决关于医院感染管理方面问题。七、依照本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物指引意见。八、其她关于医院感染管理重要事宜。修订日期：4月23日济南市第三人民医院医院感染管理科工作职责一、在院长、分管院长及医院
8、感染管理委员会领导下，开展医院感染管理各项工作。二、依照国家和卫生行政部门关于医院感染管理法律、法规及部门规章，拟定防止和控制医院感染方案、实行筹划及科室职责，经医院感染管理委员会批准后，详细组织实行，并进行监督和效果评价。三、负责医院感染发病状况监测，对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制办法并协调、组织关于部门进行解决。及时向主管领导和医院感染管理委员会报告医院感染控制最新动态，定期向全院通报。四、对医院感染重点防控特殊部门（ICU、手术室、新生儿病房、产房、感染疾病科、血液净化病房、器官移植病房、血液病病房、导管室、消毒供应室、口腔科、内镜室、临床实验室等）或重点部位（下呼吸道、
9、手术部位、泌尿道、血流）开展有关危险因素监测、分析和反馈，针对问题提出控制办法并指引实行。五、对医院清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作进行监督和指引；并定期对医院消毒灭菌效果及环境卫生学进行监测，汇总、分析监测成果，对发现问题及时采用办法予以解决。六、负责医院各级各类人员防止和控制医院感染知识与技能培训和考核工作。七、参加药事管理委员会关于抗菌药物合理应用及其分级管理工作。协助拟定合理应用抗菌药物规章制度，并参加监督实行。八、督促并配合临床微生物实验室定期总结和发布医院感染病原体及其耐药性信息，为临床合理使用抗菌药物提供科学根据。九、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具有关
10、证明进行审核。十、对医务人员进行医源性感染职业安全防护培训，并协助对有关事件进行解决。十一、结合医院感染管理工作实际，开展医院感染控制专项研究或科研工作。 修订日期：4月23日济南市第三人民医院医院感染管理科专职人员职责医院感染管理科主任职责1、在分管院长及医院感染管理委员会领导下，负责本科业务与行政领导工作。2、制定本科年度工作筹划，经院长及分管院长批准后组织实行。对任务指标完毕状况进行考核。3、及时掌握关于医院感染信息，对本院医院感染监测成果，定期分析总结与反馈。4、对医院感染管理工作局限性提出改进意见并协调全院医院感染管理工作；5、组织贯彻实行关于医院感染政策及法规。6、负责全院医院感染
11、知识培训。7、如浮现或高度疑似医院感染暴发流行时，应及时向主管院长（ 或副院长）及医院感染管理委员会报告状况，必要时提请启动医院感染管理应急预案，并及时组织流行病学调查及制定控制办法。8、负责督促、检查、指引全院医疗废物收集、运送、暂存等环节，规范医疗废物管理工作。9、追踪国、内外医院感染管理理论水平进展，负责本科人员业务学习和外出进修安排，并开展科研工作。医院感染管理科医师职责1、在科主任领导下，负责医院感染管理有关制度、办法制定。2、掌握本院医院感染状况，组织设计流行病学调查，熟悉并监测医院感染常用病原菌菌谱及变迁。负责医院感染管理工作中关于监控、流调、抗菌药物使用状况调查等资料总结汇总，
12、并反馈临床药学制定下一时段临床抗菌药物合理应用指引。3、熟悉各种抗菌药物特点和用法，严格执行抗菌药物管理规范，监督、指引临床医生对抗菌药物合理使用。4、定期到临床科室对运营病例进行前瞻性监测及医院感染管理关于技术指引。5、配合医务科、药剂科进行抗菌药物使用检查，总结汇总每季度抗菌药物使用状况，向全院反馈公示。6、参加关于科室医院感染危重病人会诊、查房。7、负责对全院医务人员进行关于医院感染知识培训、教诲工作；理解医院感染防治知识进展，积极参加科研工作。医院感染管理科护士职责1、在科主任领导下，负责全院各科室医院感染病例查询、收集、整顿、汇总及登记。2、参加对各科室关于消毒灭菌、隔离技术执行状况
13、指引与监督，有关职责及办法制定，并定期检查，督促贯彻，进行质量管理和意见反馈。3、每年2次对本院消毒药械和一次性使用医疗器械、器具有关证明进行审核，对暂时购入上述关于药械、器具随时进行审核，并提供意见及备案。4、按筹划定期进行空气、物表、手等采样并送检，进行总结并提交报告。5、负责向全院医务人员进行消毒隔离、职业安全及环境卫生知识培训及指引工作。6、发既有医院感染暴发流行时，及时进行流调并协助有关科室建立管理方案实行。7、及时掌握和推广各种新消毒、灭菌办法和监测办法，参加科研工作。8、进行工作人员手卫生依从性调查并对有关手卫生用品进行记录。修订日期：4月23日济南市第三人民医院科室医院感染管理
14、及消毒管理监控小组职责一、负责本科室医院感染管理和消毒管理各项工作，依照本科室医院感染特点制定管理制度，并组织实行。二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采用有效办法，减少本科室医院感染发病率；发既有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科并积极协助调查。三、监督检查本科室抗感染药物使用状况。四、组织本科室防止、控制医院感染及消毒知识培训。五、督促本科室人员掌握消毒知识，纯熟消毒技术，严格执行无菌操作技术、消毒隔离制度。六、科室内使用进入人体组织或无菌器官医疗用品必要达到灭菌规定。各种注射、穿刺、采血器具应当一人一用一灭菌。凡接触皮肤、粘膜器械和用品必要达到消毒规定。七、监督检查本科室医疗废
15、物按规定分类收集。八、做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者卫生学管理。修订日期：4月23日济南市第三人民医院医院感染监测管理制度 一、开展感染病例监测工作，对住院病人进行前瞻性调查，对重症医学科（ICU）、新生儿室、手术科室等进行目的性监测。二、开展定期及不定期环境卫生学监测，每月对重点部门物体表面进行生物监测，每季度对重点部门消毒后空气、医务人员手进行生物监测，每月对透析室空气、医务人员手、物体表面、透析机表面、透析用水、使用中消毒液等进行生物监测，遇特殊状况随时监测。三、每月一次对使用中灭菌剂、常规器械进行生物监测。不定期进行化学监测。四、每周一次对高压蒸气灭菌装置进行生物监测，特殊状况随时监测。五、对使用中紫外线灯管照射强度每半年监测一次，特殊状况随时监测。六、对灭菌内镜每月进行生物监
